Ceux qui espéraient des ordonnances types risquent d’être déçus : avec sa centaine de pages, ses rappels physiopathologiques sur les maladies ou encore ses équations mathématiques, le guide sur la prescription médicale d’activité physique et sportive publié mercredi par la HAS relève davantage de l’encyclopédie que du livre de recettes prêt à l’emploi ! Pour autant, ce travail a le mérite de proposer un socle de connaissances scientifiques validées sur un sujet encore mal maîtrisé par les médecins. Il permet surtout de relativiser les risques, y compris chez les patients atteints de maladies chroniques, de circonscrire les explorations vraiment utiles ou encore de repréciser le type d’effort nécessaire et suffisant.
Des bénéfices indiscutables
Globalement, pour la plupart des adultes, « les bénéfices pour la santé d’une activité physique (AP) régulière sont indiscutables et largement supérieurs aux risques, rappelle en préambule la HAS. Ceux-ci ne doivent pas être surestimés et être un frein à la prescription d’une AP régulière adaptée ».
Le spectre de l’accident cardiaque constitue pourtant un obstacle réel, tant du côté du prescripteur que du patient. À ce titre, « les événements cardiovasculaires (CV) graves liés à l’exercice sont rares, rassure la HAS, et concernent surtout les patients qui pratiquent de façon inhabituelle et peu fréquente une activité physique d’intensité élevée ».
L'évaluation clinique du risque CV fait toutefois partie, avec l’estimation du niveau habituel d’activité physique et l’appréciation de la motivation du patient, de « l’évaluation médicale minimale » préconisée par la HAS.
L’ECG sur le banc de touche
L’épreuve d’effort (EE) a en revanche des indications restreintes. « Beaucoup de médecins voient dans cet examen une assurance tout-risque, mais il n’en est rien », insiste le Pr François Carré (Rennes). En effet, après 35 ans, la survenue d’un événement CV grave lors d’une AP chez un patient asymptomatique est le plus souvent liée à une rupture de plaque coronaire d’athérome peu sténosante (30 à 40 % de la lumière vasculaire). Or, l’EE détecte essentiellement des sténoses serrées.
Pour la HAS, cet examen n’a pas d’intérêt pour la pratique d’une activité physique légère ou modérée. En cas de pratique intense, il doit être réservé aux patients à risque CV élevé et très élevé voire à ceux à risque modéré mais inactifs jusque-là.
De même, l’ECG de repos n’a pas la cote. Alors qu’en France, la Société française de cardiologie le préconise depuis 2009 pour tout certificat de sport en compétition entre 12 et 35 ans, cet examen « ne permet pas, le plus souvent, de dépister une maladie coronarienne silencieuse chez les patients asymptomatiques », juge la HAS.
« Toutefois, avant une AP d’intensité élevée, un avis cardiologique spécialisé et un ECG sont recommandés en cas d'antécédents personnels de maladie CV (hors HTA équilibrée) et chez les adultes de moins de 35 ans en cas d’antécédents familiaux de pathologies CV héréditaires ou congénitales ou de mort subite avant 50 ans ».
Peu de contre-indications formelles
Au-delà du champ cardiovasculaire, d’autres risques, notamment musculo-squelettiques, sont pointés par la HAS, mais ne constituent pas là encore un frein incontournable. Et globalement, « il n’y a quasiment aucune contre-indication à une activité cardiaque légère ou modérée », estime le Dr Alexandre Feltz (Strasbourg).
Le guide recense en tout une vingtaine de situations « critiques », essentiellement cardiaques mais aussi le mal perforant plantaire chez le diabétique, le diabète non contrôlé avec acétonurie/acétonémie, les affections inflammatoires et/ou infectieuses évolutives ou encore les épisodes récents d’exacerbation respiratoire.
« Si on reste dans des standards d’activité physique modérée, beaucoup de patients peuvent reprendre une activité, en avoir les bénéfices sans prendre aucun risque et sans faire de batteries d’examens », conclut Stéphanie Schramm (HAS).
Reste à savoir quelle pratique encourager et sur quelle durée. L’OMS préconise au minimum 2h30 d'activité physique d'endurance d'intensité au moins modérée par semaine. Alors que le dogme des 30 minutes d’affilée minimum a longtemps prévalu, on sait maintenant que même 10 minutes réitérées à plusieurs reprises peuvent être bénéfiques.
Quant au type de pratique à privilégier, la HAS mise avant tout sur les activités physiques de la vie quotidienne, « en particulier les déplacements actifs comme le vélo, la marche ou monter les escaliers ».
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