Savoir raison garder pour le quatrième âge

« Deux tiers des consultations des plus de 65 ans sont motivées par des pathologies cardiovasculaires », a indiqué le Pr Christophe Leclercq (Rennes). D’où la thématique de l’édition 2013 des XXIII° journées européennes de la société française de cardiologie consacrée à « cœur, vaisseaux et âge ». Cette population de sujets âgés se caractérise par des comorbidités, une polymédication très habituelle et un métabolisme particulier des thérapeutiques. Pourtant, les techniques interventionnelles qu’elles soient coronaires, valvulaires ou à visée rythmique concernent au premier chef les personnes âgées en raison de leur caractère moins invasif mais elles font immanquablement poser la question « jusqu’où peut on aller ? ». Idem pour la prévention dont le bénéfice potentiel semble mis en ballottage avec le vieillissement.

Les essais d’intervention avec les statines ont été très nombreux depuis les années 1990. Les grands essais 4S, Lipid, care, Prove-it, A to Z, TNT, Ideal et SHARP ont largement prouvé l’intérêt de la prévention secondaire jusqu’à 75-80 ans.

«Nous savons que faire baisser le cholestérol fait baisser le risque d’infarctus et cette preuve nous ne l’avons qu’avec les statines » a souligné le Pr François Dievart (Dunkerque). Selon lui, aucun doute sur le sérieux des arguments : quatre méta-analyses montrent que la baisse du cholestérol réduit la mortalité, même si toutes les différences (de moins sept à moins douze pour cent) ne sont pas significatives. La baisse de 0,8 g/l de LDL fait reculer le risque d’événement cardiovasculaire de 22 % selon une méta-analyse du groupe collaboratif du Cholesterol Treatment Trialists. Mais, il n’y a pas de valeurs « normales » de cholestérol compte tenu de la relation linéaire entre cholestérol et infarctus. « C’est pareil que de se demander s’il existe une vitesse normale ! » a ironisé le spécialiste.

Au-delà de 75-80 ans, il y a peu de preuves d’efficacité d’autant que la tolérance à cet âge peut devenir moins bonne. Il faut être vigilant sur le risque de myalgies liées à l’usage des statines et la prudence s’impose pour les fortes doses compte tenu du métabolisme ralenti des principes actifs chez la personne âgée. La situation est plus délicate dans ce que l’on peut appeler « la prévention primo-secondaire » c’est-à-dire des gens qui n’ont pas eu d’infarctus ni d’AVC mais à tellement haut risque qu’ils s’apparentent à des patients en prévention secondaire. Pour les diabétiques, c’est clair : les essais HPS-diab et CARDS ont montré que la statine était bénéfique chez les diabétiques jusqu’à 75 à 80 ans. En revanche, dans les essais de prévention primaire pure comme Afcaps/Texcaps ou Woscops, il n’y avait pas d’octogénaires. Donc peu de preuve en faveur d’un traitement par statine en prévention primaire.

En pratique, la prescription de statines chez la personne âgée peut se comprendre dans la poursuite d’un traitement hypolipémiant ancien avec une indication bien documentée et une bonne tolérance. En relèvent aussi les sujets à très haut risque cardiovasculaire comme les diabétiques et les insuffisants rénaux et les sujets présentant une atteinte infra-clinique comme les porteurs d’une sténose carotidienne.

Le Dr Damien Logeart (hôpital Lariboisière, Paris) a montré qu’une étude très récente de la CNAM permet d’en savoir plus sur la prévalence de l’insuffisance cardiaque en France. En colligeant toutes les ALD pour insuffisance cardiaque et les hospitalisations pour ce motif, l’étude recense 367 555 insuffisants cardiaques soit 0,65 % de la population. « C’est probablement très sous-estimé mais cela confirme les études faites au Royaume Uni où on retrouvait une prévalence entre 0,3 et 2 % » a estimé le spécialiste. « Il y a une différence substantielle de prévalence entre les régions avec davantage d’insuffisance cardiaque dans le Nord ». Elle est beaucoup plus élevée après 65 ans et elle atteint 10 % après 80 ans. L’évolution démographique laisse présager une vraie épidémie dans une quinzaine d’années dans la mesure où les plus de 65 ans devraient doubler d’ici à 2050.

Le profil clinique devrait, lui aussi, bouger : « plus d’IC à fonction systolique préservée, plus de femmes, plus d’HTA, plus d’insuffisance rénale et de troubles cognitifs » a averti le spécialiste. En terme de prise en charge, elle s’appuie sur la multidisciplinarité : « la prise en charge se déplace un peu plus vers le médecin généraliste » a indiqué le Dr Logeart.

Rappelons que l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée concerne des patients à la symptomatologie typique d’IC avec une FEVG normale (› 50 %). Le problème provient d’un défaut de relaxation des ventricules qui ne permet pas un remplissage correct, d’où les symptômes congestifs et la survenue d’OAP flashes. Le pronostic de cette forme d’IC est controversé mais il semble que les malades décèdent moins d’insuffisance cardiaque mais davantage de leurs pathologies associées.

L’IC à fonction systolique préservée ne se constitue pas en un jour. 48 % des patients hypertendus ou coronariens de plus de 65 ans ont une dysfonction diastolique asymptomatique à l’échocardiographie. « S’il existe une dysfonction diastolique sans IC, la mortalité à 10 ans est augmentée » indique le Pr Ariel Cohen (hôpital Saint-Antoine, Paris). « On devrait se concentrer sur cette thématique en amont » estime-t-il. « L’IC à fonction systolique préservée suit finalement la règle des quatre fois cinquante : seuil de FEVG à 50 % , 50 % des IC, mortalité à 5 ans de 50 % chez les plus de 70 ans et morbidité par réhospitalisation de 50 % » a-t-il résumé.

L’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée est aussi prévalente que la forme à fonction systolique altérée. « Quel que soit le type d’IC, la morbi-mortalité est importante » a précisé le Pr Cohen. Aucun traitement spécifique n’a pour l’instant fait la preuve de son efficacité dans ce sous-groupe d’IC et les recommandations sont calquées sur celles régissant l’IC systolique. En revanche, les traitements de resynchronisation ne doivent pas être proposés chez ces patients « on sait ce qu’il ne faut pas faire » a indiqué le Pr Cohen.

Chez le patient âgé, la dyspnée est moins spécifique et l’insuffisance cardiaque peut prendre le visage d’une confusion, de troubles du comportement, de chute voire d’épuisement. « Le diagnostic est plus compliqué ce qui conduit au retard au traitement », a expliqué le Pr Olivier Hanon (hôpital Broca, Paris). D’où l’importance de penser à ce diagnostic d’IC dans des cas de « syndrome gériatrique » où l’explication n’est pas flagrante.

Pour corser l’affaire, le BNP est nettement moins performant chez la personne âgée car le BNP augmente ave l’âge. L’étude BED présentée lors du congrès a montré que la sensibilité et la spécificité du BNP n’étaient pas bonnes quel que soit le seuil choisi. À 100 ng/l, la sensibilité plafonne à 88 % alors que la spécificité est de seulement 21 %. En plaçant le curseur à 300 ng/l, la sensibilité est de 60 % et la spécificité s’améliore pour passer à 54 %. « si le BNP est très bas, on est sûr que ce n’est pas une insuffisance cardiaque. S’il est très haut, c’en est probablement mais entre 100 et 300, il y a une zone grise énorme » a résumé le Pr Hanon.