La Société francophone du diabète (SFD) vient d’actualiser sa prise de position sur le diabète de type 2. À l’instar des guidelines américano-européennes de 2018, la nouvelle feuille de route individualise les stratégies en fonction du risque cardiovasculaire et rénal. Elle fait aussi entrer par la grande porte les gliflozines (ou inhibiteurs de SGLT2 ), alors que la France se distingue pour être l’un des rares pays où elles ne sont toujours pas disponibles !
Les iSGLT2 en 2ème ligne en cas de comorbidités CV ou rénales
Déplorant une perte de chance pour les patients, la SFD positionne les iSGLT2 dans l’arbre thérapeutique dès la seconde ligne de traitement après la metformine. Un choix justifié par plusieurs études d’ampleur parues ces dernières années, dont Credence ou Dapa-HF, parmi les plus récentes. Dans la première, menée chez des diabétiques de type 2 présentant une insuffisance rénale chronique albuminurique, le risque d'insuffisance rénale et les événements CV étaient réduits de 30 et 20 % dans le groupe canagliflozine comparé au placebo. La seconde confirmait, en août dernier, l’effet bénéfique de la dapagliflozine sur la mortalité CV et totale (-26 %) chez les patients diabétiques ou non avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite.
C’est pourquoi, alors que les inhibiteurs de la DPP4 ou les sulfamides (à éviter chez les patients fragiles du fait du risque d’hypoglycémie) restent la règle chez le diabétique tout-venant après échec de la metformine, les stratégies thérapeutiques en cas de maladie rénale chronique, de maladie CV avérée et d’insuffisance cardiaque (IC) ont été individualisées dans ce texte 2019, ce qui n’était pas le cas dans le précédent consensus. Dans la maladie rénale chronique, les iSGLT2 et les agonistes des récepteurs du GLP-1 (a-GLP1) figurent donc en bonne place, tôt dans l’arbre décisionnel, en seconde intention. Même chose pour les diabétiques insuffisants cardiaques et ceux ayant une maladie CV avérée (événement vasculaire significatif et/ou lésion athéromateuse significative). Dans ce dernier cas, les experts laissent le choix entre un aGLP-1 ou un iSGLT2 ayant prouvé un bénéfice CV, tout en l’orientant vers un iSGLT2 en cas d’IC et/ou de maladie rénale chronique associée. Les a-GLP1 prennent le relais en cas d’intolérance ou de contre-indication. Ils sont cependant contre-indiqués en cas de DFG <15 ml/min/1,73 m2 et, spécificité française, sont à éviter en cas d’IC à fraction d’éjection diminuée (<40%), compte tenu du signal défavorable apparu sous liraglutide.
À noter, que la SFD ne cautionne absolument pas le shunt de l’historique metformine en première intention par les aGLP1 ou les iSGLT2, comme le revendique la Société européenne de cardiologie dans sa prise de position publiée cet été.
Les analogues du GLP1, premier traitement injectable
Enfin, le nouveau consensus tranche clairement avec celui de 2017 concernant la place des aGLP-1 : au moment d’instaurer un traitement injectable, la préférence va à ces médicaments chez le diabétique tout-venant comme en cas de maladie cardiovasculaire. Plusieurs arguments sous-tendent cet avis : un bénéfice cardioprotecteur des incrétines, un effet plus puissant que l’insuline basale sur l’HbA1c, l’absence de risque d’hypoglycémie et une facilité d’emploi sans titration. En cas de signes d’insulinopénie (déséquilibre glycémique important, perte de poids inexpliquée) ou de surpoids, le choix se discute avec l’insuline.
Des objectifs glycémiques affinés
Parmi les évolutions présentées dans ce nouveau consensus, figure aussi l’individualisation des objectifs glycémiques avec l’ajout d’une borne inférieure d’HbA1c, qui n’existait pas auparavant. Afin de limiter le risque d’hypoglycémies sous sulfamide, glinide ou insuline chez les patients fragiles (diabète ancien, comorbidités), la SFD préconise de ne pas chercher à faire baisser l’HbA1c en dessous de 7 %. En dehors de cette particularité, les cibles glycémiques restent identiques, avec une cible ⩽ à 7 % pour la plupart des diabétiques de type 2, ⩽ 6,5 % pour ceux nouvellement diagnostiqués et non compliqués et ⩽ à 8 %, voire au-delà, chez les patients âgés, fragiles ou dépendants avec une espérance de vie limitée.
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