Incontinence urinaire, les raisons d’un tabou
Lors de la session « Santé de la femme : incontinence urinaire, dispositif intra-utérin » , le Dr Bodein (Lille) a voulu « comprendre la raison du tabou » autour de l’incontinence urinaire. Alors que 20 % des femmes en seraient atteintes, et que des traitements efficaces existent, seul un médecin généraliste sur deux sera informé du problème par la patiente, parfois des dizaines d’années après le début des symptômes et le plus souvent à la fin d’une « consultation prétexte ».
Pour les femmes interrogées, l’incontinence, malgré son retentissement psychosocial négatif (stratégies d’évitement, isolement, stress, troubles du sommeil et de la sexualité, honte et mal-être…) ne constitue pas un sujet prioritaire. Lorsqu’elles n’ont pas évoqué le sujet avec leur médecin généraliste, elles se justifient par l’espoir d’une rémission spontanée, mais aussi par le manque de disponibilité du praticien. Lorsqu’elles abordent le sujet, si aucune prise en charge n’est instaurée, elles sont « déçues » et ne reparleront pas de leur plainte. Globalement, elles attendent que le médecin aborde de lui-même la question. Sur le plan thérapeutique, elles n’espèrent pas forcément une continence parfaite mais une amélioration de leur
qualité de vie.
Un rôle de prévention De leur côté, les médecins généralistes interrogés reconnaissent avoir un rôle de prévention en la matière, mais qui reste difficile à intégrer, d’une part parce que les consultations contiennent fréquemment plusieurs motifs qu’ils doivent prioriser, mais aussi parfois parce qu’ils ne sont pas formés et/ou pas à l’aise avec l’examen uro-gynécologique et préfèrent adresser directement au spécialiste. Souvent, ils sont dubitatifs quant à l’efficacité des traitements disponibles. Enfin, pour certains, les patientes seraient difficiles à interroger voire « à faire déshabiller » lorsqu’il s’agit d’incontinence !
La thèse conclut que les médecins comme les femmes souhaitent être mieux informés sur l’incontinence urinaire ; des affiches en salle d’attente pourraient permettre d’ouvrir le dialogue. Et le Dr Bodein de proposer non sans humour : « Les informations à l’intention du grand public devraient parler des solutions et non des protections ! ».
DIU, entre réticences et idées fausses
La suite de la session sur la santé de la femme était consacrée aux dispositifs intra-utérins (DIU). Le Dr Laplace (Lyon) a observé les échanges des patientes sur les forums Internet. Les échanges sont parfois inattendus tels ceux du « Club des Cuivrettes », véritable communauté de femmes n’ayant en commun que leur DIU non hormonal et abordant des sujets variés en toute amitié. Le plus souvent, cependant, les questions sont d’ordre pratique : effets indésirables attribués, contre-indications médicamenteuses, adresse d’un gynécologue « non hostile à la pose de DIU chez la nullipare »…
[[asset:image:5416 {"mode":"small","align":"left","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["De nombreuses fausses croyances continuent \u00e0 circuler sur le st\u00e9rilet chez les patientes tandis que les m\u00e9decins h\u00e9sitentr encore \u00e0 le proposer aux nullipares. "]}]]Les fausses croyances sont répandues telles « le stérilet qui rend stérile », « le risque d’infection en cas de nulliparité », « les anti-inflammatoires qui rendent le DIU moins efficace ». On retrouve aussi fréquemment des thèmes relevant de la pensée magique (« le sang qui purifie », « un corps étranger dans un organe sacré »). Par leur disponibilité temporelle permanente, les forums pallient sans doute en partie le manque de disponibilité des médecins généralistes qui ont tout intérêt à connaître les interrogations et préjugés des patientes pour répondre aux mieux à leurs craintes. Par ailleurs, le médecin généraliste doit savoir orienter vers des sites grand public validés, tels www.choisirsacontraception.fr (développé par l’INPES).
Un devoir de formation De son côté, le Dr Rémy (Liège) a interrogé dix médecins généralistes et trente patientes pour connaître leurs représentations du DIU chez la nullipare. Lorsqu’une nullipare les sollicite pour un besoin contraceptif, certains médecins ne donnent aucune information sur le DIU. Les freins sont liés au fait de ne pas savoir le poser soi-même, à des « habitudes », à l’avis négatif de confrères gynécologues, au mauvais retour de certaines patientes et, enfin, à la crainte de complications (infections, stérilité, perforation…). Les femmes, quant à elles, rapportent être informées avant tout par l’école, les amis et la famille ; la majorité d’entre elles souhaite davantage d’informations de la part de leur médecin généraliste qui a le devoir de se former davantage.
Suivi des enfants : la question de confiance
Lors de la session « Parents, enfants et médecin : confiance et soins », le Dr Gaspar (Dechy) a présenté son étude sur les représentations des parents sur le médecin assurant le suivi de leur nourrisson. Pour eux, le médecin généraliste établit bien une relation de qualité centrée sur l’enfant, basée sur l’écoute, la confiance et le dialogue sans jugement. Le dialogue est parfois jugé plus facile avec le médecin généraliste qu’avec le pédiatre, mais ce dernier est parfois perçu comme plus rassurant avec les enfants, et donnerait souvent des conseils plus précis. Les parents considèrent le généraliste comme accessible, disponible et compréhensible, bien qu’ils doutent parfois de l’actualisation de ses compétences et qu’ils reprochent souvent le… manque de jouets en salle d’attente ! Trop souvent malheureusement, le généraliste n’est capable de n’assurer qu’une mission de soins et non de suivi global : prévention, dépistages… Enfin, souvent les patients ne comprennent pas « qui fait quoi » entre le pédiatre, le généraliste et la PMI : il est nécessaire de les informer.
Disponibilité Le Dr Bénet a cherché, de son côté, à savoir si l’augmentation du recours aux urgences pédiatriques de Rouen, qui ne serait pas pertinent dans 40 % des cas, pouvait s’expliquer par le manque de confiance des parents dans leur médecin. Cela ne semble pas être le cas puisque les parents ont confiance dans le généraliste pour le suivi de leur enfant : à 94 % pour les conseils nutritionnels, à 97 % pour la surveillance de la croissance, à 98 % pour la prévention et les vaccins, à 91 % pour la prise en charge des urgences. En fait, un tiers des consultations aux urgences pédiatriques étaient motivées par « un médecin généraliste pas disponible assez rapidement », et non par un manque de confiance. Il semble nécessaire d’éduquer les parents sur les situations relevant des urgences pédiatriques, dans un contexte de modification du comportement des « usagers » qui ne savent distinguer urgence réelle et « urgence ressentie ».
Vaccinations infantiles : « concurrencer internet »
La question de la confiance se pose aussi en matière de vaccination. Le Dr Bolot a étudié les réticences parentales face à la vaccination ROR. Le travail relève des éléments inquiétants tels les 16,7 % de parents qui affirment que la rougeole n’est « jamais grave » (ou qui ne savent pas) ou les 22 % pour lesquels la vaccination n’est que peu ou pas du tout justifiée (ou qui ne savent pas). 22 % des parents n’ont « plutôt pas confiance » dans les recommandations vaccinales ; pour plus d’un tiers, « les vaccins ont pour but d’enrichir l’industrie pharmaceutique » et 12,1 % d’entre eux s’accordent à dire que « même si le vaccin ROR était dangereux, il n’aurait pas été retiré du marché ».
Mission pédagogique Les inquiétudes quant aux adjuvants ou à la « surcharge du système immunitaire » sont fréquentes. Les parents de moins de 40 ans, ceux ayant moins de deux enfants, ceux qui sont diplômés au-delà du baccalauréat et ceux ayant confiance dans les autorités sanitaires, percevant le bénéfice individuel et collectif de la vaccination, sont les plus favorables au vaccin ROR. Au final, le médecin généraliste a une mission pédagogique essentielle ; il doit savoir qu’une recherche par Internet sur la vaccination renvoie en premier lieu vers des messages hostiles. Finalement, pour le Dr Bolot, le médecin doit « concurrencer Internet » !
Des risques psychomoteurs d’un nouveau genre
Un autre travail présenté portait sur l’étude de la séparation parentale comme facteur de risque pour l’enfant. Selon le Dr Kacenelenbogen (Bruxelles) les enfants dont les parents sont séparés présenteraient davantage de maladies somatiques ainsi que des hospitalisations plus longues. L’analyse des données de l’Office des Naissances et de l’Enfance, équivalent belge de nos PMI, retrouvait un retard de développement psychomoteur significatif (dire « je », dire son prénom, tracer un cercle, s’habiller seul…) chez les moins de trois ans en cas de séparation parentale. Aux facteurs de risque déjà connus – mère très jeune et/ou ou de niveau socio-éducatif bas, poids de naissance <2 ?500 g, déficit neurosensoriel… – , la séparation familiale doit s’ajouter comme un drapeau rouge, devant attirer la vigilance du clinicien sur le suivi psychomoteur.
Tabagisme passif
De façon plus étonnante, le tabagisme passif pourrait aussi être un facteur de risque de troubles du comportement de l’enfant. C’est en tout cas ce que suggère l’étude présentée par le Dr Chastang (Paris-6), lors de la session « Tabac : nouvelles stratégies de sevrage ? »
Selon ce travail mené sur plus de 5 ? 000 enfants dans six villes françaises, l’exposition pré- et post-natale multipliait par 1,72 le risque de troubles émotionnels et par 1,70 le risque de troubles du comportement tandis que l’exposition post-natale seule les multipliait respectivement par 1,38 et 1,30. Une étude prospective de 2008 retrouvant les mêmes résultats, cela incite à s’approprier ces données pour sensibiliser les familles.
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