Bien gérer les médicaments cardiovasculaires

Pr Patrick Assayag « Le premier facteur tient au fait que ces médicaments sont énormément prescrits. Ce sont les médicaments les plus prescrits en ville chez les plus de 70 ans (40% des prescriptions), loin devant les psychotropes (17% des prescriptions) et les médicaments de l’appareil digestif (8%). En effet, les pathologies cardiovasculaires sont plus fréquentes et plus graves au cours du vieillissement et l’ensemble des études consacrées au traitement de ces affections chez le sujet âgé montre que les traitements médicamenteux apportent une réduction de morbi-mortalité qui peut être plus grande encore que chez le sujet jeune.

Pr P.A. Paradoxalement, les registres français indiquent effectivement que les patients âgés reçoivent nettement moins souvent les thérapeutiques recommandées que ce soient les béta-bloquants, les IEC ou les ARA 2, les antivitamines K…Ceci peut être expliqué par l’appréhension née des risques attachés à ces classes thérapeutiques chez des sujets à la fonction rénale altérée, facilement bradycardes, déshydratés, au risque plus élevé d’hypotension orthostatique, de chutes… La prescription est souvent crainte pour les béta-bloquants, par exemple et pourtant l’étude SENIORS a montré leur bonne tolérance chez les plus de 70 ans en insuffisance cardiaque. Ces effets secondaires peuvent être d’autant plus fréquents que le sujet âgé est polymédicamenté. La grande majorité des personnes âgées de plus de 70 ans suivent un traitement médicamenteux. La moyenne est de 5 à 6 médicaments par ordonnance.

Pr P.A. Les risques de iatrogénie ne doivent surtout pas aboutir au sous-emploi des médicaments indiqués et efficaces sur les cardiopathies du sujet âgé. Pour prévenir ces risques, il faut employer le bon médicament et éliminer ceux qui ne sont pas d’une utilité documentée. Il faut bien évaluer le rapport bénéfice /risque pour chaque médicament compte-tenu des comorbidités, des associations médicamenteuses…Une règle importante consiste à commencer le médicament à dose faible, puis à augmenter progressivement la posologie. Il faut viser des posologies cliniquement efficaces et bien tolérées qui peuvent être parfois inférieures à celles recommandées pour les sujets plus jeunes. Ainsi un bêta-bloquant d’élimination rénale nécessitera une posologie plus faible en cas de fonction rénale diminuée. Il faut surveiller régulièrement de façon plus rapprochée que chez le jeune, la tolérance clinique et biologique. Enfin, il faut absolument éviter les associations à risque : une hypotension peut être favorisée par l’association de traitements anti-hypertenseurs et d’alpha-bloquants donnés pour un adénome prostatique. De même, il faut penser au risque de bradycardie par association de béta-bloquants et d’inhibiteurs de l’acétylcholinestérase chez un patient souffrant d’Alzheimer.

Pr P.A. Il faut tenir compte des événements intercurrents qui favorisent l’accident iatrogène comme une diarrhée, la fièvre ou une canicule avec leur risque important de déshydratation chez le sujet âgé. Ainsi, il faut penser à baisser transitoirement les diurétiques et vasodilatateurs pour éviter l’hypotension, éviter de précipiter une insuffisance rénale aiguë et une hyperkaliémie avec l’association de diurétiques et d’IEC par exemple. Enfin, il faut réévaluer régulièrement la tolérance et la justification de chacun des médicaments, au minimum tous les ans.

Une classe où il faut être particulièrement vigilant est celle des AVK. On ne doit pas avoir peur de mettre les patients âgés souffrant de fibrillation auriculaire sous AVK lorsque cela est nécessaire, mais il faut savoir qu’il existe un risque hémorragique plus élevé que dans les études. »