Age ≥ 70 ans ; syndrome de Down (trisomie 21) ; greffe de cellules souches ; chimiothérapie grade B et C ; insuffisance rénale stade 5 ou greffée ; syndromes démentiels et paralysie cérébrale. Telles sont selon le Haut Conseil de la santé publique (HCSP), les 7 situations avérées les plus à risque de formes graves de Covid. Saisie une nouvelle fois sur cette question par le gouvernement, le HCSP vient en effet d’actualiser sa liste de critères de vulnérabilité, après analyse des données épidémiologiques et de la littérature.
En se basant notamment sur les résultats de trois grandes cohortes, les experts proposent une nouvelle version qui conforte et complète l'inventaire initial et distingue trois niveaux de risque différents, de modéré à très élevé (voir encadré ci-dessous).
L’impact des comorbidités se précise
Ils soulignent par ailleurs plusieurs points. Premier constat, les données disponibles « confirment que l’âge est un facteur de risque majeur tant pour le risque d’hospitalisation que pour le risque de décès et ce particulièrement après 70 ans », indique le HCSP.
Par ailleurs, avec le recul, l’impact des comorbidités en termes de pronostic se précise. Si l’obésité et le diabète sont notamment « des facteurs de risque reconnus », d’autres comorbidités « ont été mises en évidence à partir d’études de cohorte ». De plus, « il apparaît que le cumul de comorbidités joue un rôle important pour le risque de forme grave de Covid-19 ».
Pour certaines situations ou affections (diabète, insuffisance rénale, asthme, cancer, chimiothérapie…), les connaissances s’affinent également quant à l’importance du risque en fonction du stade évolutif.
A contrario, pour certaines maladies rares, « le sur-risque individuel est difficilement évaluable et peut être inapparent dans les statistiques portant sur les patients hospitalisés ou en réanimation en raison de la trop faible prévalence de ces maladies ». De même, « des données manquent encore pour certaines situations », comme pour la grossesse par exemple.
Enfin, pour le HCSP, les données disponibles confirment que « l’identification des personnes à très haut risque relève d’une approche individuelle en raison du poids de l’âge, du sexe, du niveau socio-économique, de l’ethnicité et des nombreuses comorbidités potentielles (à des stades évolutifs divers), parfois cumulées, connues pour être associées à un sur-risque de forme grave de Covid19 ».
Avec ce nouvel avis, « on apporte les données probantes connues », résume le Pr Henri Partouche, qui a piloté le groupe de travail du HCSP, tout en soulignant les difficultés de l'exercice. Par exemple, selon les données de la littérature « la polyarthrite est un facteur de risque » mais à l'inverse, « certains patients sous immunosuppresseurs seraient plutôt protégés ».
En chiffrant le surrisque ce travail bouscule aussi certaines idées reçues. Ainsi, « alors que les réanimateurs observent que les obèses diabétiques et hypertendus constituent la majorité de la population qui se retrouve en réa, dans les grandes études de cohorte anglaises le risque relatif pour l'HTA est de 1,1 à 1,2, très loin derrière l'âge ( >70 ans) pour lequel le risque relatif est à plus de 6 ». En d'autres termes, si du fait de sa fréquence, l'HTA est souvent associée aux formes graves, au niveau individuel, le sur-risque est limité.
Outre les facteurs de risque déjà mentionnés dans ses avis antérieurs - qui restent d'actualité -, le HCSP liste l’ensemble des situations comportant un sur-risque significatif identifié. Il distingue :
- des situations risque modéré de forme grave (hazard ratio compris entre 1 et 3 ) : âge de 60 à 69 ans ; sexe masculin ; obésité (IMC ≥ 35 kg/m2) ; déprivation matérielle ; associations de comorbidités ; diabète avec HbA1c ≥ 58 mmol mol−1 ; pathologies entraînant une immunodépression ; cancer des voies respiratoires ou autres cancers solides de diagnostic datant de moins de 5 ans ; hémopathies malignes y compris si le diagnostic date de plus de 5 ans ; chimiothérapie grade A ; radiothérapie dans les 6 mois précédents ; insuffisance rénale stade 3 à 5 ; maladies neurologiques autres qu’AVC dont épilepsie ; BPCO, HTAP, asthme nécessitant des corticoïdes inhalés ; insuffisance cardiaque, artériopathies périphériques, fibrillation auriculaire ; maladie thrombo-embolique ; fracture ostéoporotique ; troubles de l’apprentissage ; cirrhose du foie ; PR, lupus systémique, psoriasis.
- des situations pour lesquelles le risque est élevé (HR entre 3 et 5) : diabète de type 1 ; drépanocytose ; déficit immunitaire combiné sévère ; insuffisance rénale stade 5 avec dialyse.
- des situations pour lesquelles le risque est très élevé (HR > 5) : âge ≥ 70 ans ; syndrome de Down (trisomie 21) ; greffe de cellules souches ; chimiothérapie grade B et C ; insuffisance rénale stade 5, ou greffée ; syndromes démentiels ; paralysie cérébrale.
« Les multiples associations possibles de ces comorbidités, ou entre comorbidités et terrain génétique, peuvent entraîner un risque de forme grave élevé, voire supérieur, à celles des comorbidités isolées les plus à risque », précise le HCSP.
Par ailleurs, « par principe de précaution, les maladies rares, pouvant exposer les patients à une forme grave de Covid-19 doivent être également considérées comme des facteurs de risque bien que n’ayant pas été évaluées ».
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