Les évolutions terminologiques guident le choix du traitement

L'asthme connaît des évolutions terminologiques, avec notamment le concept de phénotype, qui permet de regrouper des patients dont les caractéristiques cliniques et biologiques, le mode évolutif et le pronostic se ressembleraient. Autre concept qui émerge en parallèle : celui d'endotype qui, lui, fait référence aux voies physiopathologiques et moléculaires sous-tendant les phénotypes. Enfin, troisième notion, celle de biomarqueurs, essentiellement sanguins et pulmonaires profonds, qui sont rattachés à un endotype particulier, tels que le FeNO dans l'asthme éosinophilique, et qui sont utilisés pour le diagnostic et le suivi.

Ces notions sont essentielles pour guider le choix du traitement et développer des approches ciblées. Ceci est notamment important dans le phénotype T2, qui correspond à un asthme à éosinophiles, plutôt de type allergique chez l'enfant au cours duquel peut se discuter la désensibilisation.

Dans les asthmes de phénotype T2 sévères, la prise en charge relève d'une approche pluridisciplinaire, notamment pour faire la part entre l'adhésion au traitement et la prise en charge des comorbidités ; l'arrivée des traitements biologiques représente une évolution importante : omalizumab et depuis l'an dernier mépolizumab en traitement additionnel chez l'enfant de plus de 12 ans.

La notion de non-contrôle

« Il importe aussi de bien différencier ce qui se cache derrière les termes d'asthme non contrôlé, difficile et sévère », rappelle le Pr Jocelyne Just du service d’allergologie pédiatrique, à l'hôpital Armand Trousseau (Paris). L'asthme non contrôlé définit un asthme, quelle que soit sa gravité, au cours duquel des symptômes persistent malgré un traitement a priori bien pris.

L'asthme difficile, qui concerne plus de 15 % des patients, est un asthme qui n'est jamais contrôlé, soit parce que le traitement n'est pas pris ou mal pris, soit parce que des comorbidités, tels qu'un reflux gastro-œsophagien ou une atopie, n'ont pas été prises en charge. L'asthme sévère, qui touche de 3 à 5 % des personnes asthmatiques est non contrôlé malgré un traitement optimal, ou contrôlé avec un traitement lourd qui risque d'engendrer des effets secondaires.

« Tout patient avec un asthme non contrôlé sous traitement optimal doit être adressé à un centre de référence afin de faire un bilan diagnostique pour conforter le diagnostic, évaluer les comorbidités, mettre en œuvre le diagnostic éducatif, insiste le Pr Jocelyne Just. Dans la démarche diagnostique, l'accent est mis sur les comorbidités, qui sont plutôt allergiques chez l'enfant (allergie alimentaire, dermatite atopique, rhinite allergique) et sur les mesures environnementales (exposition à la fumée de cigarettes, aux allergènes et observance). Ainsi, il faut au moins 6 mois de suivi pour faire la différence entre un asthme difficile et sévère ».

Dans le GINA 2019

La mise à jour en 2019 du rapport GINA (Global initiative for asthma) concerne surtout l'asthme de l'adulte mais quelques évolutions thérapeutiques portent sur la population pédiatrique de plus de 6 ans, en attendant la nouvelle édition à venir pour les moins de six ans. « Notamment, l'asthme léger ne doit pas être considéré comme anecdotique, car il peut lui aussi entraîner des décès via des exacerbations sévères », rapporte le Pr Jocelyne Just. Chez les adolescents et les enfants 11 ans, il est donc aujourd'hui préconisé de traiter les asthmes persistants légers non plus par des seuls bêta-2 mimétiques de courte durée d'action, mais par une association bêta-2 et corticostéroïdes inhalés (CSI) au coup par coup, dans le but de réduire l'incidence des exacerbations sévères.

À noter également qu'en cas d'exacerbation sévère, contrairement aux adultes chez lesquels les posologies du traitement de fond (association fixe de bêta-2 corticoïdes) peuvent être multipliées par 4, ce mode de prescription n'a pas été évalué chez l'enfant.

Par ailleurs, chez les enfants de plus de 6 ans ayant un asthme de stade 3 ou 4 du GINA et une allergie avérée aux acariens, une désensibilisation peut être proposée depuis l'an dernier.

D’après un entretien avec le Pr Jocelyne Juste, service d’allergologie pédiatrique, hôpital Armand Trousseau, Paris.