Comment organiser au mieux la prise en charge des asthmes difficiles et complexes en France ?
Cette question que se pose la communauté pneumologique fait aujourd’hui l’objet d’une réflexion lancée par la Fédération française de pneumologie (FFP). « L’objectif est de proposer aux autorités de santé un modèle de prise en charge qui suscite un certain consensus. Les pneumologues, qui connaissent à la fois les besoins des patients et les moyens dont ils disposent pour les traiter, se doivent d’être source de propositions, en anticipant les demandes des patients eux-mêmes et celles des autorités », indique le Dr Philippe Laurent (CH de Pau) chargé de ce dossier au sein de la FFP, qui est le conseil national professionnel (CNP) de pneumologie.
« Aujourd’hui, il existe des modèles de prise en charge thérapeutique, bien définis pour la majorité des patients asthmatiques. Mais l’organisation du parcours de soin du patient pour les asthmes sévères est moins bien cernée », indique le Dr Laurent, en soulignant que ces asthmes complexes et réfractaires sont aussi les plus coûteux à prendre en charge.
Les asthmes graves le sont, soit pour des raisons extrinsèques – de type mauvaise assiduité aux traitements, facteurs environnementaux mal cernés, facteurs sociaux et comorbidités non évalués – soit pour des raisons intrinsèques – asthmes qui peuvent être stables, mais au prix d’une corticothérapie élevée ou instable en dépit de toutes les thérapeutiques (asthme réfractaire).
Une structure spécialisée
La prise en charge de ces asthmes requiert des compétences pneumologiques associées à des compétences spécialisées complémentaires (environnement, social, psychologique…). Il sera utile, pour les patients à la prise en charge complexe, de pouvoir bénéficier, à un moment de leur parcours de soin, d’une analyse de leur situation dans une structure réunissant le maximum de ces compétences (+ taille de la file active) et de savoir-faire. Elles permettront en particulier de caractériser des phénotypes d’asthme les plus précis possibles.
L’échange d’informations paraît un élément fondamental, qui devrait structurer la réflexion sur les modalités de prise en charge des asthmes sévères. Il pourrait être réalisé par partages d’expérience au sein de réunions formalisées multidisciplinaires, locales et/ou régionales.
La participation de ces centres à des programmes de recherche, quelle que soit sa finalité (optimisation de prise en charge déjà connue ou orientée sur de nouvelles thérapeutiques), paraît un point important à envisager pour améliorer les connaissances sur asthmes complexes, ainsi qu’enregistrer des données de ces patients dans une base de données cliniques commune (observatoire).
Deux modèles
Les modèles étrangers nous donnent deux orientations pour la définition et le fonctionnement de ces structures :
– Soit un modèle très centralisé type modèle anglais ; ces centres sont les seuls à décider de l’utilisation de nouvelles thérapeutiques ;
– Soit un modèle de type espagnol, où les structures sont identifiées dans leurs compétences, sans que le parcours clinique théorique du patient impose de les y adresser.
Ces différentes options ont été étudiées lors d’une réunion sur l’asthme complexe qui a eu lieu en septembre à l’initiative de la FFP ou était représenté l’ensemble des pneumologues, quel que soit leur mode d’exercice, des membres de la SPLF ainsi que des représentants de la CNAM, de la DGOS et des experts du CREDES.
« Compte tenu des tous ces éléments, la FFP a proposé d’organiser une réflexion associant les pneumologues exerçant en hôpital universitaire en hôpital général ou en exercice libéral et la SPLF. Ce groupe de travail qui vient d’être constitué devrait élaborer au cours des six mois à venir une proposition d’organisation qui fasse consensus », indique le Dr Laurent. Ces structures identifiées devraient être listées, pour que le médecin pneumologue qui prend en charge ces patients puisse les y adresser si cela lui paraît nécessaire pour la bonne prise en charge du patient.
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