Protection sociale, du mieux
Sanctuarisée dès le début des négos, la prise en charge aux deux tiers des cotisations ASV (40 % de la retraite) en secteur I, a permis d'éviter un blocage des syndicats qui faisaient de cet acquis conventionnel un casus belli.
La CNAM a aussi proposé une protection maternité de 3 100 euros par mois pendant trois mois pour les femmes médecins enceintes exerçant en secteur I, ou adhérant au contrat d'accès aux soins (CAS), comme l'avait promis Marisol Touraine. Environ 15 000 femmes devraient pouvoir en bénéficier.
Consultations, le big bang sans garantie
La CNAM a acté le principe d'une consultation revalorisée à 25 euros pour les médecins généralistes à tarifs opposables, préférentiellement par le biais d'une majoration de deux euros (estimée à près de 570 millions d'euros par an), plutôt que par l'application du C=CS=25 euros, formule beaucoup plus coûteuse.
La piste syndicale consistant à créer quatre niveaux de consultation (selon le contenu, la complexité ou le caractère chronophage des actes) a été reprise. La consultation de base serait fixée à 25 euros, le troisième niveau à 46 euros. Mais les montants et volumes restent flous, compliquant l'analyse des effets de cette nouvelle nomenclature clinique.
L'assurance-maladie a également proposé trois niveaux de rémunération (28, 31 et 46 euros) pour les pédiatres en secteur I (ou adhérents au CAS). Trois niveaux de consultations, c'est aussi ce qui a été proposé pour les médecins traitants de l'enfant (à 25, 30 et 46 euros).
Un forfait patientèle unique « simple et lisible » (sur une base minimale de cinq euros) a été envisagé en remplacement des forfaits actuels (RMT, forfait médecin traitant, majoration personnes âgées...), qui pourrait être majoré en fonction des caractéristiques du patient (âge, précarité, pathologie).
ROSP toilettée et forfait structure
La rémunération sur objectif de santé publique (ROSP) sera réaménagée. La CNAM voudrait faire passer les indicateurs de 24 à 31, et les points de l'ensemble des indicateurs cliniques, de 900 à 960. De nouveaux indicateurs seraient introduits sur le diabète et dans la partie prévention (tabac et alcool). L'antibiothérapie, l'iatrogénie chez les patients de plus de 75 ans et le dépistage du cancer colorectal devraient être pris en compte. La ROSP serait évolutive et les jeunes installés mieux considérés.
Un forfait structure, a priori déconnecté de la ROSP, serait instauré en deux étages. 60 % de la rémunération serait ciblé sur l'équipement (volet socle) et 40 % (volet bonus) sur les outils et démarches procurant des services complémentaires au patient, comme le secrétariat.
Démographie : un effort très ciblé
Une aide forfaitaire de 50 000 euros a été mise sur la table pour les médecins candidats à l'installation en zone sous-dense. Elle serait versée en deux fois – une moitié dès l'installation, l'autre l'année suivante. Mais diverses conditions sont posées : exercer trois ans dans la zone fragile, s'installer en mode regroupé...
La CNAM a aussi proposé un contrat de transition. Les médecins de plus de 60 ans, qui s'engagent à accueillir pendant trois ans un médecin associé de moins de 50 ans, nouvellement installé en zone sous-dense, pourraient majorer leurs honoraires annuels de 10 %.
Actes techniques, du saupoudrage ?
Pour les spécialités techniques, l'assurance-maladie a présenté, à la faveur d'une refonte complexe des modificateurs, une revalorisation des tarifs de 34 actes (peu utilisés selon les syndicats) et une baisse de cinq actes (plus fréquents). Pour les chirurgiens à tarifs opposables, elle souhaite valoriser certains actes de chirurgie lourde pour les enfants de moins de 4 ans, certains actes à fort impact de santé publique ou encore les urgences obstétricales et chirurgicales.
Un contrat de coopération de 30 000 euros a par ailleurs été proposé dans le cadre de la filière visuelle pour faciliter l'embauche d'un orthoptiste. Une aide dégressive sur trois ans, non renouvelable, serait versée après la signature du contrat d'embauche. Objectif : augmenter le nombre de patients suivis et baisser les délais d'attente.
Un CAS new look
Enfin, le contrat d'accès aux soins (CAS) serait pérennisé mais réaménagé, en tenant compte d'un découpage régional. La CNAM veut proposer une révision des taux d’engagement des médecins pour lesquels on constate une différence entre le taux de dépassement sur lequel ils se sont engagés, et les taux recalculés intégrant les revalorisations de la base de remboursement de certains actes.
La CNAM a envisagé de mettre en place un contrat de groupe pour les médecins exerçant en clinique et ayant une pratique tarifaire commune. Certains syndicats y voient une menace de contournement des praticiens qui adhèrent aujourd'hui individuellement.
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