« L’État n’a pas su jouer pleinement son rôle en matière d’accès aux soins, de sorte que se sont malheureusement développés des déserts médicaux dans des pans entiers de notre pays ». Dans un rapport d’octobre 2021, le Sénat alerte sur les difficultés d’accès aux soins dans certains territoires. Parmi les recommandations faites aux élus locaux pour améliorer la situation, les auteurs du rapport préconisent de « généraliser les contrats locaux de santé sur l’ensemble du territoire ».
Mais à quoi servent ces contrats dont on parle souvent, mais que l'on peine à définir précisément. Ils impliquent avant tout les Agences régionales de santé (ARS) d’une part et les collectivités territoriales de l’autre telles que les communes ou les intercommunalités. L’objectif de ces instruments est double. Il s’agit à la fois de réduire les inégalités sociales et territoriales d’accès aux soins et de mettre en œuvre des solutions pour une offre de santé de proximité. Ils répondent ainsi aux besoins des populations en matière de prévention, de promotion de la santé ou encore de fluidité dans le parcours de soins.
En 2021, plus de 11 000 communes étaient engagées par un contrat local de santé avec leur ARS, ce qui représente une couverture du territoire de l’ordre de 53 %. Ils constituent en réalité la déclinaison au niveau local des projets régionaux de santé portés par les ARS, tout en cohabitant avec des dispositifs préexistants tels que les Ateliers santé ville (ASV) ou encore les contrats locaux de santé mentale. Ils permettent ainsi aux municipalités de se saisir de nombreuses thématiques en matière de santé relevant de leurs compétences : habitat, santé mentale, vieillissement…
Quels acteurs ?
Les contrats locaux de santé lient dans un premier temps une Agence régionale de santé (les ARS de Bretagne ou de Poitou-Charente ont été pionnières) et une collectivité territoriale, commune ou intercommunalité, relevant de son autorité. Historiquement, les zones rurales isolées et les quartiers urbains en difficulté ont été les premiers à adhérer à cette dynamique.
D’autres acteurs locaux peuvent être associés et compléter le dispositif mis en place comme les associations, les préfets, les services de l’État et bien sûr les acteurs de santé. Ces contrats fédèrent ainsi l’ensemble des compétences sur un territoire autour d’enjeux liés à la santé.
Quel financement ?
Un contrat local de santé est financé à la fois par les ARS et par les moyens mis à disposition par les différents signataires. D’autres ressources peuvent venir compléter le dispositif provenant de la collectivité signataire, des politiques déconcentrées de l’État (politique de la ville, luttes contre les addictions…) ou encore de l’assurance maladie.
Quelles actions ?
Ces contrats autorisent les localités à devenir de véritables acteurs dans le domaine de la santé auprès de leur population. Un diagnostic identifie les territoires vulnérables afin de leur proposer des solutions environnementales et/ou sociétales afin d’améliorer l’état de santé de leur population. Depuis 2012, l’ARS Île-de-France et la ville de Saint-Denis ont par exemple signé trois contrats locaux de santé afin de répondre aux besoins de la population. Le dernier en date a été signé en 2019. Il prévoit « une réelle structuration des parcours des patients à l’échelle du territoire de la ville en intégrant prévention, dépistage et prise en charge médicale et sociale ». Cette volonté se traduit notamment par l’amélioration des parcours de soins des patients et une meilleure information sur leurs droits. La jeunesse constitue également une cible dans les actions prévues par ce contrat à travers les problématiques de santé mentale, les conduites à risque (addiction, sexualité) ou encore la prévention en nutrition pour lutter contre l’obésité.
De même, afin de répondre aux problématiques liées à un mode de vie insulaire des îles du Ponant, l’ARS Bretagne a établi 56 fiches action dans le cadre d’un contrat local de santé. Les axes stratégiques définis s’inscrivent là aussi dans une démarche de fluidité d’accès aux soins et de prévention mais envisagent également des actions favorisant les soins et le maintien à domicile des personnes en perte d’autonomie dans un contexte de vieillissement de la population et d’isolement. C’est pourquoi, un des axes du contrat prévoit notamment le développement du recours à l’e-santé. Chacune des îles ayant des besoins différents, les 56 actions ne sont pas appliquées systématiquement, mais font l’objet d’une sélection « en fonction des problématiques propres au territoire insulaire ».
Exergue : Il s’agitde réduire les inégalités d’accès aux soins et de mettre en œuvre des solutions pour une offre de santé de proximité.
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