La Haute Autorité de santé a publié le 10 février 2020 des recommandations de bonne pratique sur l’antalgie des douleurs rebelles et sur les pratiques sédatives chez l’adulte en situation palliative.
Ce cadre était très attendu par la profession, en particulier depuis l’affaire du Dr Jean Méheut-Ferron mis en examen pour avoir administré du midazolam à cinq patients. Agnès Buzyn, alors ministre de la Santé, avait salué ces recommandations de bonne pratique, en précisant que le midazolam injectable, cette benzodiazépine utilisée en anesthésie, serait accessible dans les quatre mois suivants, aux médecins souhaitant accompagner leurs patients en fin de vie, comme le prévoit la loi Leonetti-Claeys de 2016.
Depuis la loi du 21 février 2016, tout patient mineur ou majeur atteint d’une maladie grave et incurable a le droit de demander une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès (SPCMD) pour éviter une obstination déraisonnable.
Procédure collégiale
Cette demande est examinée dans le cadre d’une procédure collégiale avec le médecin qui suit le patient, les membres présents de l’équipe soignante et au moins un médecin extérieur. Si la situation du patient est conforme aux dispositions de la loi, et à l’issue de la procédure collégiale, le médecin du patient met en place une SPCMD.
L’objectif est de partager les informations sur le patient, de faire une appréciation globale de la situation et de répondre aux questions suivantes : la souffrance du patient est-elle réfractaire et son pronostic engagé à court terme ? L’arrêt du traitement demandé par le patient engage-t-il son pronostic à court terme et est-il susceptible d’entraîner une souffrance insupportable ? L’application de la SPCMD est-elle réalisée conformément à la loi ? Enfin, vérifier que la demande soit libre et éclairée et apprécier les capacités de discernement du patient.
Chez un patient qui ne peut pas exprimer sa volonté, si l’arrêt d’un traitement de maintien en vie a été décidé, il est nécessaire de consulter ses directives anticipées ou, en leur absence, de s’entretenir avec la personne de confiance, la famille ou ses proches.
La SPCMD se déroule ainsi :
– Première étape : la mise en place. La réalisation d’une SPCMD impose de pouvoir faire appel à une équipe spécialisée en soins palliatifs. À domicile ou en EHPAD, la mise en place nécessite de pouvoir joindre 24 heures/24 un médecin et une infirmière pouvant se déplacer.
– Deuxième étape : l’initiation. Le médecin en charge du patient et responsable de la décision doit rédiger la prescription après conseil auprès du médecin spécialisé en soins palliatifs. Le médicament recommandé en première intention est le midazolam injectable. Les opioïdes seuls ne doivent pas être utilisés pour induire une sédation. Ils seront utilisés pour contrôler les douleurs et les dyspnées.
– Troisième étape : l’entretien et la surveillance. Les injections de midazolam sont poursuivies tout au long de la SPCMD. L’équipe de soins contrôle le pouls et le rythme respiratoire et assure l’évaluation clinique deux à trois fois par jour. Le désarroi des proches devra faire l’objet d’une écoute attentive. Pour les soignants, des réunions avec un professionnel expérimenté ou une prise en charge individuelle par un psychiatre ou un psychologue peuvent être proposées.
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