La thermoplastie bronchique utile en situation d’impasse thérapeutique

La thermoplastie bronchique représente une nouvelle technique thérapeutique, émergeant actuellement du domaine de la recherche et de l’innovation, pour arriver sur une pratique clinique spécialisée avec une nécessité d'un recul à long terme.

Elle consiste sous bronchoscopie à appliquer de la chaleur sur la paroi des bronches de gros et moyen calibres dans le but de limiter la contractibilité musculaire bronchique. En pratique, l’opérateur progresse dans les bronches de gros et moyen calibre. Il délivre à la paroi tous les 5 mm par radiofréquence une énergie de 65 degrés pendant 10 secondes. Trois bronchoscopies bronchique sous anesthésie générale sont nécessaires (une pour chaque lobe inférieur, une pour les lobes supérieurs). La Haute Autorité de Santé a précisé en janvier 2016 le cadre dans lequel la thermoplastie bronchique peut être proposée. Cette technique s’adresse aux patients atteints d’asthme sévère non contrôlé en situation d’impasse thérapeutique malgré un traitement médicamenteux optimal et correctement suivi pendant au moins un an avec une bonne observance. La HAS précise que la thermoplastie doit être encadrée (protocole, nécessité de registre, centres référents). Aujourd’hui après les CHU de Bichat et de Marseille, ceux de Lille, Lyon, Nantes, Toulouse et Strasbourg disposent de l'accès à cette technique qui pourrait être étendue aux centres de référence d'asthme sévère.

Organiser les soins

« Les registres n’empêchent pas que le médecin généraliste, le spécialiste et le centre référent aient chacun toute leur place », note le Pr Pascal Chanez. Sachons que cette technique existe et pour ceux qui en ont vraiment besoin, examinons au moins une fois la question de son indication. Si un médecin de famille se pose la question de l’utilité d’une thermoplastie bronchique pour l’un de ses patients, il l’adresse à son correspondant pneumologue lequel jugera utile ou non d'un contact au centre référent qui validera ou non l’indication. Pour le Pr Chanez, « cette démarche pas à pas, respectant chacun dans son rôle, permet de peser les indications avec parcimonie, rigueur et cohérence. Il faut pouvoir examiner pour ceux qui en ont vraiment besoin si cela peut leur être utile et s’abstenir de proposer cette technique à un patient tout venant ».

Arriver à bien cerner les indications

Le spécialiste insiste sur le fait que la thermoplastie bronchique n’est pas une baguette magique, ne guérit pas de l’asthme et n’exonère pas ensuite de continuer à prendre un traitement. Il précise que les asthmatiques sévères représentent une faible portion des asthmatiques et que parmi eux, peu sont susceptibles d’être améliorés par cette technique. « Certains patients répondent très bien. L’amélioration porte surtout sur la qualité de vie, les exacerbations et le recours aux soins urgents, parfois sur la possibilité de limiter la quantité de cortisone par voie orale au long cours. Il n’y a pas d’effet sur la fonction respiratoire », note le Pr Chanez. Le problème actuel est le manque de facteurs prédictifs de réponse. « Nous avons l’impression, précise le spécialiste, que la toux incoercible est souvent facteur de bonne réponse et qu’à l’opposé, la thermoplastie ne devrait pas être proposée en cas d’obstruction bronchique permanente trop sévère. » La thermoplastie est une technique empirique, sans substratum scientifique, mais il a été démontré que le fait de chauffer entraîne une diminution du muscle lisse bronchique, y compris dans le lobe moyen - non traité - ce qui sous-entend une possible action sur l’innervation. « En examinant les bronches et par le biais de biopsies, les études de thermoplastie permettent de mieux appréhender l’asthme sévère, cette maladie très hétérogène, de physiopathologie également très hétérogène. Les asthmatiques sévères ont vraiment besoin qu’on s’occupe d’eux. À condition de bien en peser les indications, la thermoplastie constitue un élément de plus dans l’armentorium thérapeutique de l’asthme sévère », conclut avec enthousiasme, le Pr Chanez.