Au-delà de la prise en charge

La prise en charge de l'asthme aigu est bien codifiée depuis de nombreuses années. « Pourtant en pratique le débit de pointe (DEP ou peak flow) n'est pas systématiquement réalisé ». Dans une vaste cohorte américaine seulement 60 % des patients en bénéficiaient à l'entrée. Et ce recours a régressé entre 1997 et 2011 passant aux États-Unis de 81 à 47 %. En France dans les études ASUR-1 (1999) et ASUR-2 (2003), le DEP était certes mesuré dans 90 % des cas. Mais le fait de participer à une étude sur l’asthme induit certainement un biais positif…

Le traitement repose sur des aérosols de bêta 2 mimétiques - couplés aux anticholinergiques lors d'asthme sévère - plus un traitement corticoïde systémique. « En seconde intention une perfusion de sulfate de magnésium est recommandée. Deux méta -analyses ont confirmé son efficacité. Il n'y a aucune raison de ne pas y avoir recours, souligne Jennifer Truchot. En revanche la ventilation invasive, qui ne fait pas mieux que les aérosols selon une revue Cochrane, n'a pas sa place dans l’asthme ». Et l'oxygénothérapie à haut débit, séduisante sur le plan physiopathologique, n'a pas encore fait ses preuves.

La sortie des urgences : un moment clé

Entre 1999 et 2003 alors qu'on avait à près le même taux d'asthmes graves, on est passé de 75 à 40 % d'hospitalisation en France. Il n'y a en effet pas d’indication à hospitaliser les patients présentant un DEP supérieur à 75 %. « Mais la sortie de l’hôpital doit être associée à une prescription de 5 jours de corticothérapie même si une étude américaine récente suggère qu'une dose unique de déxaméthasone fasse jeu égal en termes de récidives à 15 jours. Néanmoins à 1 mois 17-30 % des patients rechutent. Et ce ne sont pas nécessairement les plus graves. Attention donc à ne pas sous estimer la gravité d'un asthme aigu non sévère », souligne la Dr Truchot.

« Le niveau de connaissance de la maladie asthmatique et de ses traitements pèsent sur les risques de récidives. Il est donc souhaitable de faire un minimum d'éducation thérapeutique aux urgences. Il semble aussi indispensable de renforcer le lien entre médecine d'urgence et médecine de ville via un courrier systématique et prévoir une consultation de suivi en médecine générale ou en consultation hospitalière posturgence. Actuellement, une étude nationale, ASUR-R, teste l'impact d'une éducation thérapeutique simple associée à la sortie à une fiche de conseil, une ordonnance standardisée et un suivi programmé. Ses résultats permettront de préciser l'intérêt de ce type de stratégie aux urgences».

D'après un entretien avec la Dr Jennifer Truchot (CHU Lariboisière, Paris)