Comment confirmer le diagnostic

Deux principales classe de médicaments sont à l'origine de la majorité des réactions faisant suspecter une allergie : les antibiotiques, et parmi eux en premier lieu les bêta-lactamines (amoxicilline puis céphalosporines de 3^e génération par voie orale) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène et paracétamol avant tout). La stratégie diagnostique dépend de la classe de médicaments potentiellement impliquée.

Réaction après prise d'antibiotique

La réaction immédiate survient dans l'heure qui suit la prise d'un antibiotique. À type d'urticaire ou d'œdème pouvant être associé à des signes respiratoires voire anaphylactiques, cette réaction est potentiellement médiée par les IgE et expose donc à un risque d'allergie pouvant être sévère en cas de réexposition.

En cas de réaction immédiate, chez l'enfant, les tests cutanés (prick-test et IDR) sont indiqués pour mettre en évidence un mécanisme immunologique. « Ces derniers peuvent être théoriquement réalisés en ville, mais ce bilan est chronophage, parfois douloureux pour l'enfant et il existe un risque théorique d'anaphylaxie », indique le Dr Guillaume Lezmi, pédiatre allergologue à l'hôpital Necker-Enfants malades de Paris. Si les test cutanés sont positifs, le diagnostic d'allergie à l'antibiotique est confirmé. S'ils sont négatifs, un test de provocation est alors réalisé en hôpital de jour, afin de confirmer ou d'exclure le diagnostic d'hypersensibilité immédiate. Le dosage des IgE a un intérêt limité dans ce contexte chez l'enfant.

La réaction retardée non sévère survient dans les heures ou les jours qui suivent le début du traitement. À type d'exanthème maculo-papuleux ou d'urticaire isolés, elle évoque une réaction médiée par les lymphocytes T et n'expose pas au risque d'anaphylaxie. Les tests cutanés ne sont pas indiqués ici car peu sensibles, et les dosages d'IgE sont inutiles. Pour affirmer ou exclure le diagnostic d'hypersensibilité retardée non sévère, il est actuellement recommandé de réaliser un test de provocation en première intention, selon des modalités qui font l'objet de débats : début en hôpital de jour ou en cabinet de ville ? À quelle dose, pour quelle durée ?

Réactions aux AINS

Les réactions aux AINS sont mal classifiées chez l'enfant. On distingue globalement les réactions allergiques, médiées par les IgE (immédiates) ou par les lymphocytes T (retardées), et les réactions non allergiques, induites par un effet propre des AINS qui inhibent la cyclo-oxygénase de type 1 (cox-1). L'inhibition de cette enzyme génère la production de leucotriènes pouvant entrainer une vasodilatation, une augmentation de la perméabilité vasculaire et un bronchospasme, et mimer les symptômes allergiques. Dans ce cas, l'intensité des symptômes dépend en partie du pouvoir d'inhibition de la cox-1, très élevé par exemple pour l'aspirine, modéré pour l'ibuprofène et faible pour le paracétamol.

En cas de réaction après la prise d'un AINS, la place des tests cutanés est débattue, ils ne paraissent pas utiles en première intention où la réalisation d'un test de provocation avec la molécule incriminée en milieu hospitalier est souvent préférée. Si le test reproduit la réaction, l'hypersensibilité à cet AINS est confirmée. Un second test avec de l'aspirine permet de différencier les patients non allergiques (test à l'aspirine positif signant une réaction médiée par la cox 1) de ceux ayant une allergie à la molécule, médiée par les IgE ou par les lymphocytes T, chez lesquels le test de provocation à l'aspirine est négatif.

Des tests complémentaires sont ensuite réalisés, toujours en milieu hospitalier, pour déterminer les molécules pouvant être utilisées en alternative. Chez les enfants réagissant à tous les AINS, on prescrit alors un coxib théroriquement sans effet sur la cox 1.