Échec de la N-Acétylcystéine et du bicarbonate sodique

S'il n’y a pas de consensus sur la nécessité d’utiliser du bicarbonate sodique (certains travaux le recommandent, d’autres l’envisagent comme possible ou le déconseillent), aucun texte ne propose l’utilisation de la NAC comme seule mesure préventive. D’où l’importance de disposer d’un nouvel essai thérapeutique de forte puissance, ce qui est le cas de l’étude PRESERVE (Prevention of serious adverse events following angiography).

Cet essai thérapeutique a été conduit en double aveugle contre placebo et en plan factoriel afin d’évaluer deux questions en un même essai. La population évaluée était constituée de patients devant avoir une angiographie et ayant une insuffisance rénale. Les 5 177 patients inclus ont été randomisés deux fois consécutivement : une fois pour recevoir une perfusion de bicarbonate sodique ou une perfusion de sérum salé isotonique à des doses adaptées au poids, avant, pendant et après la procédure (première comparaison), et une seconde fois pour recevoir de la n-acétylcystéine par voie orale ou l’équivalent placebo, avant la procédure et pendant les 4 jours suivants (deuxième comparaison).

Le critère primaire comprenait les décès, le besoin de recourir à une hémodialyse ou une élévation persistante de la créatininémie d’au moins 50 % par rapport à la valeur de base, entre le 90^e et le 104^e jour après la procédure. Le principal critère rénal secondaire était la survenue d’une altération de la fonction rénale définie par une élévation de la créatininémie d’au moins 25 % ou de 5 mg/l par rapport à la valeur de base et dans les 3 à 5 jours suivant l’angiographie.

Aucun bénéfice des traitements évalués

Les patients inclus étaient âgés de 70 ans et 81 % étaient diabétiques. Ils avaient une créatininémie à 15 mg/l, un débit de filtration glomérulaire à 50 ml/min/1,73 m² et ont reçu en moyenne 85 ml de produit de contraste iodé pendant la procédure. Par ailleurs, ils ont reçu en moyenne 1 028 ml de soluté de remplissage (bicarbonate sodique ou sérum salé isotonique).

Aucune différence significative n'a été constatée entre les groupes concernant l’incidence des événements du critère primaire (incidence moyenne de 4,5 % dans chacun des quatre groupes ; HR 0,93 pour la comparaison des deux stratégies de remplissage ; HR 1,02 pour la comparaison NAC et placebo). Il en a été de même concernant le critère secondaire principal rénal (incidence moyenne de 9 % dans chacun des quatre groupes ; HR 1,16 et HR 1,06 respectivement). Le résultat a été homogène dans chacun des sous-groupes évalués, notamment dans une analyse prenant en compte des valeurs plus ou moins altérées de fonction rénale et l’existence ou non d’un diabète.

Forces et implications de l’étude

L’étude PRESERVE a plusieurs atouts : un nombre important de patients, une altération de la fonction rénale de ces patients et une évaluation des événements cliniques majeurs (pas seulement l’évolution de la fonction rénale). Elle a une limite certaine : le volume de produit de contraste injecté a été relativement faible (85 ml) alors qu’il dépassait souvent 100 ml dans les essais antérieurs. Enfin, elle a une implication pratique directe : il est inutile d’utiliser de la n-acétylcystéine ou du bicarbonate sodique pour prévenir la néphropathie induite par les produits de contraste iodés. Seul le remplissage vasculaire par du sérum salé isotonique reste utile dans les situations cliniques favorisant la survenue d’une néphropathie induite par les produits de contraste iodés.

Cardiologue, Clinique Villette (Dunkerque) 
Weisbord SD et al. Outcomes after angiography with sodium bicarbonate and acetylcysteine. NEJM 2017. DOI : 10.1056/NEJMoa1710939