L’endométriose est encore bien souvent diagnostiquée trop tardivement, avec 7 ans de retard en moyenne, alors qu’idéalement il faudrait la traiter dès l’adolescence. Plus le diagnostic est tardif, la maladie évoluant, plus les probabilités d’une répercussion négative sur la fertilité sont importantes. Dépistage, diagnostic, traitements…, tour d’horizon avec le Pr Erick Petit, radiologue expert de l’endométriose, fondateur du centre de l’endométriose du groupe hospitalier Saint-Joseph (Paris) et du réseau expert ville-hôpital Resendo.
Les douleurs au premier plan
Toutes les plaintes pour règles douloureuses doivent être entendues quand elles ne cèdent pas dans l’heure à un antispasmodique (phloroglucinol) ou un antalgique et que leur intensité est importante (EVA supérieure à 6). Et d’autant plus quand elles induisent un absentéisme scolaire ou des arrêts de travail.
Les douleurs au moment des rapports sexuels, à la défécation ou à la miction sont un autre signe d’appel. Les années passant, ces douleurs, d’abord restreintes à la période des règles, peuvent évoluer en douleur pelvienne chronique.
Enfin, il faut évoquer l’endométriose lors de troubles de la fertilité, qui touche près de 40 % des femmes souffrant d’endométriose.
Échographie endovaginale et/ou IRM
L’an passé, le Collège des obstétriciens (CNGOF) et l’HAS ont édicté des recommandations de prise en charge de l’endométriose (1). Elles viennent confirmer que la cœlioscopie exploratrice n’a plus lieu d’être. Exit aussi l’histologie en première intention : l’imagerie, échographie et/ou IRM, constitue aujourd’hui la base du diagnostic. Mais, attention, ce diagnostic doit être posé par des radiologues experts. « Or, face à la demande, les besoins de formation sont importants. Les quatre ateliers organisés durant le congrès de la SFR en témoignent. L’affluence était telle que l’on a dû refuser du monde. Les radiologues experts manquent », déplore le Pr Petit.
L’échographie par voie endovaginale est l’examen de référence. Ces dernières années, plusieurs méta-analyses sont venues le confirmer. C’est toutefois un examen qui demande énormément d’expertise, et l’apprentissage est long. Il y a aujourd’hui très peu de radiologues à même, au-delà du dépistage, de poser le diagnostic et de faire un bilan complet des lésions en échographie. L’IRM est donc plus souvent utilisée en raison du plus grand nombre d’intervenants formés. Les deux techniques sont néanmoins très performantes. À noter : il n’y a pas de corrélation anatomoclinique, c’est-à-dire que les formes les plus douloureuses ne sont pas nécessairement associées à des lésions sévères.
Une prise en charge multidisciplinaire
L’arrêt des règles via la prescription de la pilule en continu constitue le traitement de fond de l’endométriose. Il peut être débuté sans attendre le diagnostic, et doit être continué même chez les patientes ayant subi une opération. En effet, dès qu’on l’arrête, l’endométriose, qui est une maladie chronique, repart. Toutefois, dans 30 à 40 % des cas, cet arrêt des règles ne suffit pas. Si la symptomatologie est majeure et que l’endométriose est sévère avec des lésions importantes, la chirurgie doit être discutée. La cœlioscopie est alors la technique de référence.
La radiologie interventionnelle n’a pour l’instant pas sa place. Un essai de thermoablation par ultrasons (high-intensity focused ultrasound, HIFU) est en cours de réalisation à Lyon par l’équipe du Pr Gil Dubernard dans une indication très restreinte, en alternative à la chirurgie complète du rectum dans certaines lésions.
La prise en charge des patientes, en particulier lors d’un désir de grossesse, doit être multidisciplinaire. C’est pourquoi, à l’avenir, il faut développer des centres experts et des réseaux de soins coordonnés pour prendre en charge les femmes dans toutes les dimensions de la maladie.
« L’affluence était telle que l’on a dû refuser du monde dans les ateliers dédiés »
Entretien avec le Dr Erick Petit (Paris) (1) CNGOF, HAS. Prise en charge de l’endométriose, HAS, décembre 2017
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