Cancers urologiques : une stratégie thérapeutique en pleine évolution

En imagerie, l’IRM reste un examen indispensable avant une prostatectomie pour cancer de la prostate. Mais pour être performante, elle doit être de bonne qualité. Un score PI-QUAL inférieur à trois sous-estime le stade T et est associé à une détection réduite des lésions PI-RADS 5 et des foyers multiples. Qu’en est-il concernant l’évolution des traitements ?

Prostate : intensification et triple thérapie

Chez les hommes ayant un cancer de la prostate à haut risque ou à très haut risque, sans métastases extrapelviennes, l’intensification thérapeutique par l’ajout d’abiratérone pendant deux ans améliore de 47 % la survie sans métastase et de 40 % la survie globale, selon les données de l’essai STAMPEDE. Cette stratégie est le nouveau standard et fait désormais partie des recommandations actualisées du Comité de cancérologie de l’association française d’urologie (CCAFU).

À l’issue des résultats des deux vastes études PEACE-1 et ARASENS, la prise en chargé évolue également vers le recours à des traitements triples, dans le carcinome métastatique hormonosensible. Quant aux nouvelles recommandations du CCAFU dans le cancer hormonosensible, elles préconisent de proposer une chimiothérapie par docétaxel en cas de maladie de haut volume chez les patients éligibles.

Chirurgie robotique des tumeurs urothéliales

De nombreux progrès sont également à souligner dans le cancer urothélial. Tout d’abord, une étude randomisée, menée sur plus de 300 patients, a démontré les bénéfices de la chirurgie robotique comparativement à la voie ouverte. En effet, la chirurgie robotique permet de réduire le nombre de jours d’hospitalisation, le taux de complications thromboemboliques et pariétales, de réadmissions, et d’améliorer la qualité de vie. De plus, selon les données de l’étude VESPER, l’administration néoadjuvante du schéma dose-dense de la chimiothérapie MVAC (méthotrexate, vinblastine, doxorubicine et cisplatine) est associée à un meilleur contrôle local et à une amélioration de la survie sans progression à trois ans, par rapport au bras standard gemcitabine-cisplatine. La question d’une immunothérapie adjuvante, en cas de mauvaise réponse au traitement néoadjuvant, se pose. L’essai CheckMate 274 a souligné l’intérêt du nivolumab en adjuvant, ce qui a fait évoluer les recommandations du CCAFU.

D’autre part, selon les résultats d’une étude observationnelle multicentrique, certaines tumeurs vésicales n’infiltrant pas le muscle peuvent évoluer directement vers une maladie métastatique, sans progression vers une tumeur infiltrant le muscle.

De l’intelligence artificielle en néphrologie

Dans le cancer du rein non métastatique, l’intelligence artificielle (IA) apparaît plus pertinente que les modèles actuels validés pour prédire le risque de récidive, selon un travail mené sur plus de 4 000 patients suivis près de cinq ans. Mais l’IA semble aussi avoir de nombreuses applications possibles en dehors de la cancérologie, pour la reconnaissance automatique des calculs rénaux, à l’aide de vidéos numériques endoscopiques peropératoires.

De son côté, la biopsie rénale bénéficie d’un regain d’intérêt et confirme sa place de technique diagnostique performante des tumeurs rénales. Sur la base de toutes les biopsies rénales réalisées sur les 1 600 patients inclus dans le réseau UroCCR entre 2000 et 2021, sa contribution diagnostique est de 92,4 % et le taux de concordance bénin/malin de 96,9 %.

Concernant le cancer du rein métastatique, les recommandations du CCAFU ont été actualisées dans le traitement de première ligne.

Désescalade dans le séminome métastatique

Dans le séminome métastatique, cancer rare touchant des hommes jeunes, la désescalade thérapeutique a été évaluée avec succès dans l’étude SEMITEP. Il s’agissait certes d’un petit effectif de 98 patients. Néanmoins, il semble possible de réduire le traitement chez les patients ayant une bonne réponse sur la TEP, après deux premiers cycles de chimiothérapie, sans effet délétère sur la survie globale. De plus, il apparaît un net bénéfice sur la toxicité ORL et neurologique périphérique.

D’après les communications des Drs Guillaume Ploussard (Toulouse), Priscilla Léon (Royan), Nadia Abid (Lyon), Michael Baboudjian (Marseille) et Jonathan Olivier (Lille)