« BREAST IS BEST », TOUJOURS !
Même si la qualité nutritionnelle des préparations pour nourrissons (PN) du commerce s’améliore sans cesse, le lait maternel (LM) reste inégalé. Il est le seul à contenir certains nutriments comme des oligosaccharides (aux vertus prébiotiques pour la mise en place de l’écosystème bactérien colique), des ligands spécifiques (lactoferrine), des acides aminés libres (auxquels on attribue un rôle trophique sur l’intestin), des facteurs de croissance, des enzymes (amylase, lipase) et hormones (leptine). Ses lipides sont plus digestes et mieux absorbés. Le LM est également supérieur sur le plan immunitaire car il transmet des cellules immunocompétentes, des immunoglobulines et du lysozyme.
Enfin, la composition et le volume du lait produit par la mère varient : d’une femme à l’autre, d’une tétée à l’autre, au sein d’une même tétée… Cet ajustement permanent aux besoins de l’enfant est garant d’une croissance optimale.
► L’OMS recommande donc un allaitement maternel (AM) exclusif universel jusqu’à 6 mois ou, à défaut, jusqu’à 4 mois révolus. Pour autant, l’AM ne rencontre pas un plein succès en France, puisque seuls 35 % des bébés en bénéficient à un mois de vie (tableau 1).
► Sur la santé, le bénéfice le plus établi de l’allaitement maternel (AM) réside dans la prévention des infections. La morbi-mortalité d’origine infectieuse est beaucoup plus faible chez les nourrissons bénéficiant du LM : notamment, dans les pays en voie de développement, la mortalité par diarrhée est divisée par 25 chez les nourrissons allaités [4] ! L’AM est associé à une diminution du risque d’otite moyenne aiguë par rapport à l’alimentation au lait artificiel (OR = 0,77 ; IC95 % [0,64- 0,91]), plus marquée en cas d’allaitement exclusif > 3 mois (OR = 0,50 ; IC95 % [0,36- 0,70]), ainsi qu’à une diminution du risque de diarrhée aiguë infectieuse pendant la 1re année de vie (OR = 0,36 ; IC95 % [0,32- 0,41]), qui persiste pendant les 2 mois suivant l’arrêt de l’allaitement [5, 6].
S’il n’est pas démontré que l’AM protège contre les infections respiratoires basses, il est associé à une diminution de 72 % du risque d’hospitalisation pour infection respiratoire sévère avant 1 an, lorsqu’il est exclusif et dure au moins 4 mois [6]. L’effet de protection tend à s’estomper à l’arrêt de l’allaitement, et devient moindre après l’âge de 6 mois.
► Chez les enfants à risque allergique (25 % d'entre eux), un AM exclusif d’au moins 4 mois est recommandé, apportant un effet protecteur probable sur le risque à moyen terme d’asthme et d’eczéma. Aucune exclusion alimentaire n’est nécessaire pendant l’allaitement pour prévenir la survenue d’une allergie ultérieure. Au contraire : dans les pays où la consommation de cacahuètes est courante, y compris pendant la grossesse et l’allaitement (États-Unis, Israël…), la prévalence de l’allergie à l’arachide est moindre chez les enfants (encadré E1) !
► Le bénéfice intellectuel de l’AM est modeste mais établi : + 3,2 points pour le quotient intellectuel (IC95 % [2,3,4]), après ajustement pour les facteurs de confusion (âge, niveau intellectuel, culturel et socio-économique des parents, rang de naissance, tabagisme maternel, taille de la fratrie, etc.) [8]. Cette différence est observée dès les deux premières années de vie et persiste dans l’enfance et l’adolescence. Elle augmente avec la durée de l’allaitement et elle est plus importante chez les enfants de petit poids de naissance (5,2 points contre 2,7 points chez les enfants de poids de naissance normal). On ne sait pas si cette différence est liée aux propriétés nutritionnelles du lait de mère lui-même ou bien aux vertus psycho-affectives et environnementales de l’allaitement [9].
Enfin, l’AM est souvent présenté comme associé à un moindre risque d’obésité et de pathologies cardio-métaboliques. Ce lien est en réalité peu probable, tant la part de la génétique prédomine sur l’influence de l’environnement.En France [12], l’AM concerne 54 % des enfants à l’âge d’un mois (35 % uniquement au sein et 19 % en allaitement mixte). Près de la moitié des parents utilisent des PN (préparations pour nourrissons) seules pour nourrir leur enfant. À 3 mois, 39 % des enfants étaient allaités. À 6 mois, 23 % l'étaient encore (moins de 2 % en AM exclusif ou prédominant). La durée médiane d’AM est de 15 semaines ; celle de l’allaitement exclusif ou prédominant est de seulement 24 jours (tableau 2).
E1. The « dangerous bottle » [11]
Chez un nouveau-né qui sera ensuite exclusivement allaité au sein, lorsqu’un biberon transitoire de complément est nécessaire, c’est un hydrolysat poussé qui doit être prescrit. Si c’est un lait standard qui est administré, le risque d’allergie aux protéines de lait de vache à 3 ans est significativement augmenté (2,4 % contre 1,5 %). Dommage : en France, 85 % des enfants reçoivent un complément de lait standard à la maternité…
PRÉPARATIONS INFANTILES : NON AUX ERSATZ !
En France, les nourrissons sont nombreux à être nourris par préparations (“laits”) infantiles. La transition entre le lait 1er et 2e âge se fait “officiellement” lorsqu’au moins un repas est totalement diversifié. En réalité, la différence de composition entre les laits 1er et 2e âge est si faible que ce passage doit être relativisé : pour certains spécialistes, le second pourrait même ne plus exister.
► Le lait de croissance est débuté lorsque l’enfant ne veut plus du lait 2e âge, souvent vers 1 an. Le lait de croissance est aussi énergétique (66 kcal/100 ml) mais plus concentré en protéines, glucides, sodium, calcium, fer, vitamines B9 et B12.
Contrairement à une idée répandue, le surcoût des laits de croissance par rapport au lait entier de vache est relativement faible : de l’ordre de 9 euros par mois, pour une consommation de 500 ml/j. Le lait de croissance est incontournable ; et c’est le moyen le plus économique pour apporter suffisamment de fer absorbable. Le remplacement du lait de croissance par du lait de vache, même entier, risque d’induire des carences, surtout en fer, vitamine D et acides gras essentiels (tableau 3).
La plupart des laits de croissance sont aromatisés et parfois sucrés ; le but de cet “artifice” est de masquer le goût métallique désagréable du fer. Par contre, il est formellement démontré que cela n’augmente pas l’appétence des enfants pour la saveur sucrée, ni le risque d’obésité : « Le sucre en quantité modérée n’est pas délétère ; par contre, ne pas prendre de lait de croissance est délétère ! » [1].
► Enfin, l’utilisation de “substituts” à base de végétaux (“jus” de riz, d’amande…) expose à des carences nutritionnelles sévères et peut être assimilée à de la maltraitance nutritionnelle, parfois létale. Leur composition n’obéit pas à la réglementation européenne, mais leur existence est légale et leur apparence parfois trompeuse, pouvant entretenir la confusion avec certaines préparations infantiles à base de végétaux (soja, riz) respectant la réglementation stricte des PN.
DIVERSIFIONS SEREINEMENT
► La diversification alimentaire est une transition physiologique, sensorielle et psychoaffective vers une alimentation autonome et omnivore. C’est sans conteste l’un des domaines de la médecine préventive où se sont le plus accumulés d’affirmations péremptoires, publiées puis démenties, entretenant le doute et la culpabilité. Au XIXe siècle, l’alimentation était exclusivement lactée jusqu’à 2 ans, tandis que dans les années 1960-1970, la diversification alimentaire commençait en France vers l’âge de 3 mois…
La diversification ne doit pas être commencée avant 4 mois révolus, en raison du risque d’allergie. Par contre, rien ne justifie de retarder – et encore moins d’exclure ! – après 6 mois la diversification alimentaire chez les enfants à risque d’allergie (père/mère ou frère/sœur allergique), y compris pour les aliments réputés les plus allergisants [13]. Au contraire, il est possible que le risque d’eczéma et d’allergie augmente lorsque la diversification est retardée après 6 mois. C’est le concept de la “fenêtre d’opportunité” : pas avant 4 mois, pas après 6 mois [14].
► Rien n’est défini quant à l’ordre d’introduction des aliments. En pratique, ceux à fort potentiel allergisant (œufs, poissons, fruits à coque, arachide) doivent être introduits un par un, en attendant environ 2 jours entre 2 aliments allergisants. Les fruits rouges n'en font pas partie, de même que le kiwi. On commence par l’œuf cuit plutôt que cru pour augmenter progressivement la stimulation antigénique et ainsi favoriser l’acquisition de la tolérance. Pour tous les autres aliments, il n’est pas nécessaire de les introduire un par un.
► L’introduction du gluten entre 4 et 6 mois révolus n’a pas d’influence, positive ou négative, sur le risque ultérieur de maladie cœliaque.
► La quantité minimale de produits carnés augmente progressivement : 10 g de viande à 6-8 mois (soit 2 cuillers à café, ou un quart d’œuf dur), 20 g à 8-12 mois, 30 g après 1 an.
► Quelques interdits persistent : pas de miel avant 1 an en raison du risque de botulisme [15], pas de lait ou fromage non pasteurisés avant 3 ans. Les poissons d’eau douce fortement bio-accumulateurs (anguille, carpe…), les poissons prédateurs sauvages (lotte, thon, loup, dorade, raie, brochet…) doivent être évités jusqu’à 3 ans car ils sont susceptibles d’accumuler les métaux lourds. Avant 3 ans, il faut également éviter de proposer des poissons fumés, des poissons/coquillages crus ou peu cuits [26].
► Enfin, il est nécessaire de rajouter des matières grasses (beurre, colza…) dans toutes les purées. En effet, jusqu’à 3 ans, 40 à 45 % des apports énergétiques doivent être apportés par les acides gras saturés.
► Vers 8 mois, le nourrisson consomme théoriquement quatre repas par jour, dont 2 repas diversifiés (et pas plus) et 2 tétées ou biberons de PN.
E2. Équivalences lactées en calcium
150 mL de Iait de vache natif = 180 mg de calcium :
1 yaourt
3 petits-suisses
20 g de fromage à pâte dure (gruyère)
45 g de fromage à pâte molle
(camembert)
L’INSUFFISANCE D’APPORT CALCIQUE
La consommation calcique est dans la majorité des cas conforme aux apports nutritionnels conseillés chez le nourrisson et le jeune enfant (400 à 500 mg/j) et lui permet de constituer sa masse minérale osseuse.
Une carence d’apport peut s’observer en cas de consommation inadéquate de produits laitiers. Il est donc important de bien connaître les équivalences lactées en termes de calcium si l’enfant consomme moins de 500 ml/j de lait infantile.
Attention : les produits laitiers (yaourts, fromages) ne remplacent pas les préparations pour nourrissons… qui contiennent plus de fer et d’acides gras essentiels.
L’INSUFFISANCE D’APPORT MARTIAL
Sous-estimée, la carence en fer est pourtant plus fréquente que l’obésité chez l’enfant !
Outre l’anémie, la carence en fer est associée à une susceptibilité accrue aux infections, aux anomalies du développement cognitif, parfois aux troubles neuropsychiatriques et du comportement (hyperactivité).
► Entre 0 et 6 mois, les apports sont assurés par les stocks constitués in utero et par la baisse de l’hémoglobine (qui passe de 17 à 12 g/dL). Après 6 mois, la consommation de lait infantile permet à elle seule d’assurer les besoins fer, à condition d’en consommer au moins 700 ml par jour. Le lait maternel ne permet plus à lui seul d’assurer les apports martiaux après 6 mois.
► Le coefficient d’absorption du fer varie considérablement selon la source alimentaire : le fer héminique (viandes, abats et poissons) est beaucoup mieux absorbé que le fer non héminique (laits, végétaux et œufs). Pour cette raison, il est préférable de parler des besoins en fer absorbé, soit 1 à 2 mg/j. Par exemple, le fer absorbé après ingestion de 100 g de viande de bœuf (1 mg) équivaut à celui de 2 kg d’épinards, alors que leur teneur en fer (en mg/100 g) est très proche.
► Les PN contiennent du fer non héminique, mais l’adjonction de vitamine C et l’enrichissement sous forme de sels ferreux facilitent son absorption. La diminution de la consommation de laits infantiles, notamment de lait de croissance vers l’âge de 2-3 ans, expose à un risque d’apports insuffisants en fer. Il est donc important de conseiller la consommation de lait de croissance jusqu’à l’âge de 3 ans au moins. Le fer absorbé après ingestion de 250 ml de lait de croissance (0,8 mg) est identique à celui de 80 g de viande de bœuf. Le lait de croissance doit être poursuivi jusqu’à ce que l’enfant soit en mesure d’ingérer au moins 100-150 g de produits carnés par jour, soit 3 à 6 ans (voire plus tard pour les petits mangeurs).
AU SECOURS DES PARENTS
Les jeunes parents expérimentent systématiquement la multiplicité des conseils, parfois autoritaires et culpabilisants, et souvent contradictoires. Le médecin traitant de l’enfant doit savoir doser les informations qu’il dispense. Différents supports écrits peuvent être proposés pour étayer les conseils du généraliste : les recommandations du carnet de santé, celles de l’INPES / programme national nutrition santé [23] ou les exemples de rations sur pediadoc.fr [2]. Même si certains points de détail sont critiqués (par exemple l’absence totale de sel, qui est un exhausteur de goût et dont l’ajout modéré est tout à fait autorisé), ils sont toujours préférables aux recherches sauvages sur Internet, ou à l’absence d’échange.
Bibliographie
1- Tounian P. Nutrition de l’enfant et de l’adolescent. Programme de développement professionnel continu, Paris, 18-19 janvier 2016
2- Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Toulouse Rangueil. Alimentation. Disponible sur http://pediadoc.fr/categorie/7/alimentation
3- Comité de nutrition de la Société Française de Pédiatrie. Diversification alimentaire : évolution des concepts et recommandations. Archives de Pédiatrie 2015 ; 22 : 457-460. Disponible sur http://www.sfpediatrie.com/sites/default/files/recommandations/cnsfp-ed…
4- Comité de nutrition de la Société Française de Pédiatrie. Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère. Archives de Pédiatrie 2013 ; 20 : S29-S48. Disponible sur http://www.sfpediatrie.com/sites/default/files/recommandations/cnsfp-be…
5- American Academy of Pediatrics. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012 ; 129 : e827- 41
6- Agency for healthcare Research and Quality (AHRQ). Breastfeeding and maternal and infant health outcome in developed countries. AHRQ Publication N° 07- E007, April 2007, 524 pages. Disponible sur https://archive.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/brfout/brfout.pdf
7- Santé Canada, Société canadienne de pédiatrie, Comité canadien pour l'allaitement. La nutrition du nourrisson né à terme et en santé : Recommandations de la naissance à six mois. Août 2015. Disponible sur https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/aliments-nutrition/saine…
8- Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breast- feeding and cognitive development : a meta- analysis. Am J Clin Nutr 1999 ; 70 : 525- 35
9- Kramer MS, Aboud F, Mironova E, et al. Breastfeeding and child cognitive development. Arch Gen Psychiatry 2008 ; 65 : 578- 84
10- Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15 ; (8) : CD003517.
11- Saarinen KM, Juntunen-Backman K, Järvenpää AL et al. Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow's milk allergy : A prospective study of 6209 infants. J Allergy Clin Immunol. 1999 Aug ; 104(2 Pt 1) : 457-61.
12- InVS, Université Paris 13. Alimentation des nourrissons pendant leur première année de vie. Etude Epifane 2012-2013. Disponible sur https://afpa.org/content/uploads/2017/07/12917_PS.pdf
13- Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary feeding : a commentary by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008 ; 46 : 99–110
14- Prescott SL, Smith P, Tang M, et al. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance : concerns and controversies. Pediatr Allergy Immunol 2008 ; 19 : 375–80
15- Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail. Pas de miel pour les enfants de moins d’un an. Juin 2016. Disponible sur https://www.anses.fr/fr/content/pas-de-miel-pour-les-enfants-de-moins-d…
16- Comité de nutrition de la Société Française de Pédiatrie. Les aliments industriels (hors laits et céréales) destinés aux nourrissons et enfants en bas âge : un progrès diététique ? Archives de Pédiatrie 2013 ; 20 : 523-532 ; Disponible sur http://www.sf-pediatrie.com/sites/default/files/recommandations/aliment…
17- Comité de nutrition de la Société Française de Pédiatrie. Les enfants consomment-ils trop de sel ? Archives de Pédiatrie 2014 ; 21 : 521-528. Disponible sur http://www.sfpediatrie.com/sites/default/files/recommandations/article_…
18- Kersting M, Commission de nutrition de la Société Suisse de Pédiatrie. Recommandations pour l’alimentation des enfants âgés de 1 à 3 ans ; 2017. Disponible sur https://afpa.org/content/uploads/2017/09/recommandations-pour-l%E2%80%9…
19- Commission de nutrition de la Société Suisse de Pédiatrie. Recommandations pour l’alimentation des nourrissons ; 2017. Disponible sur https://afpa.org/content/uploads/2017/09/alimentation-des-nourrissons-r…
20- Société canadienne de pédiatrie. Le « mangeur difficile » : le tout-petit ou l’enfant d’âge préscolaire qui ne mange pas. Paediatr Child Health Vol 17 No 8 October 2012 ; 458-460. Disponible sur https://afpa.org/content/uploads/2017/07/print-ready_f-4.pdf
21- Société Française de Néonatalogie. VITAMINE K - Mise à jour des recommandations. Décembre 2015. Disponible sur https://afpa.org/content/uploads/2017/07/4_-7_sfn_recommandations_vitam…
22- Tounian P. Alimentation du nourrisson. La revue du praticien médecine générale 2008 fév ; 22 (796) : 186-7. Disponible sur http://solr.gmsante.fr/MG/2008/796/MG_2008_796_186.pdf
23- Programme National Nutrition Santé. Le guide nutrition de la naissance à 3 ans. 2005. Disponible sur http://inpes.santepubliquefrance.fr/CFESBases/catalogue/pdf/890.pdf
24- Tounian P. Diversification alimentaire : idées reçues et preuves scientifiques. Archives de Pédiatrie. Elsevier Masson SAS, décembre 2010, Vol.17-S, pp. 225-228
25- Noirhomme- Renard F, Noirhomme Q. Les facteurs associés à un allaitement maternel prolongé au-delà de trois mois : une revue de la littérature. J Pédiatr Puéric 2009 ; 22 : 112- 20
26- Agence Nationale de Sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’Environnement et du travail. Poissons et produits de la pêche : synthèse des recommandations de l’Agence. Juillet 2013. Disponible sur https://www.anses.fr/fr/content/poissons-et-produits-de-la-p%C3%AAche-s…
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