CHAPITRE 1 : LE DIAGNOSTIC EST TOUJOURS CLINIQUE

Publié le 02/11/2012

Article réservé aux abonnés

Les troubles du cycle

› Le vieillissement ovarien s'associe à des fluctuations hormonales perturbant le bon déroulement des cycles menstruels, et à des troubles de l'ovulation. Il n'est influencé ni par le nombre de grossesses, ni par la prise de contraceptifs oraux. Durant cette période, certains cycles sont ovulatoires, d'autres non, jusqu'à l'anovulation définitive.

› En préménopause, les troubles du cycle évoluent en trois phases (1) (voir encadré 1). La première est celle du raccourcissement des cycles menstruels, leur durée n'excédant pas 25 jours, mais pouvant être plus courte. Aucun autre signe clinique n'est présent. La deuxième phase se caractérise par des cycles anarchiques, globalement plus longs, souvent associés à des signes cliniques d'hyperestrogénie. Peu à peu, les cycles s'allongent pour aboutir parfois à des aménorrhées de plusieurs mois. Hyper- et hypoestrogénie peuvent alterner, les signes d'hypoestrogénie devenant de plus en plus présents en fin de cycle. C'est la troisième phase.

Des symptômes fluctuants

Hormis les troubles du cycle, les phases d'hyperestrogénie - relative ou absolue - et d'insuffisance lutéale déterminent le tableau clinique.

› Les ménométrorragies sont fréquentes durant la périménopause. Les ménorragies (augmentation de l'abondance et de la durée des règles (› 7 jours) et les métrorragies (survenue de saignements gynécologiques en dehors de la période des règles) sont à explorer systématiquement avant de conclure à des saignements d'origine fonctionnelle (voir chapitre suivant). Les spanioménorrhées sont plutôt le fait de la troisième phase de la périménopause (hypoestrogénie + insuffisance lutéale).

› Les manifestations d'hyperestrogénie induisent des troubles à type de syndrome prémenstruel : mastodynies, ballonnement abdominopelvien, nervosité, irritabilité, anxiété, prise de poids (voir encadré 2), rétention hydrosodée.

› Les bouffées de chaleur et les troubles vasomoteurs correspondent aux périodes d'hypoestrogénie. Ils peuvent apparaître dès 40 ans, précédant de plusieurs mois ou années la ménopause confirmée, et persister plusieurs années une fois la ménopause installée. Des données américaines indiquent ainsi que 35 à 50 % des femmes en périménopause et 30 à 80 % en post-ménopause présentent des troubles vasomoteurs (2). Ceux-ci ne sont donc pas spécifiques de la ménopause mais témoignent de l'existence d'une insuffisance ovarienne.

Les autres signes d'hypoestrogénie sont la spanioménorrhée, la sécheresse vaginale (7 à 39 % des femmes en périménopause, 17 à 30 % après la ménopause [2]), les troubles urinaires, la baisse de la libido. Ils sont fréquemment associés à une asthénie, à des troubles de l'humeur avec tendance dépressive, et à des troubles du sommeil, notamment en cas de bouffées de chaleur nocturnes. La qualité de vie peut en être gravement altérée.

› «?Le diagnostic de périménopause est donc clinique, souligne le Pr Gompel. L'interrogatoire doit préciser les caractéristiques des cycles et des saignements – méno- et/ou métrorragies – ainsi que leur éventuelle association à des douleurs pelviennes ou à des signes d'infection. Il recherche aussi la présence des autres symptômes liés aux fluctuations hormonales. Celles-ci favorisent l'apparition de pathologies bénignes mammaires (mastodynies, kystes mammaires) ou endométriales, qu'il convient de dépister. »

› Il n'est pas possible de prédire l'âge exact de survenue de la ménopause confirmée, mais :

– l'existence d'une aménorrhée ou de troubles des cycles depuis 3 à 11 mois prédit la ménopause dans les 4 ans en moyenne.

– la présence de la glaire cervicale lors de l'examen gynécologique permet, chez une femme en aménorrhée et souffrant de signes climatériques, d'affirmer la persistance de l'activité ovarienne et d'exclure la ménopause. Idem si la patiente se plaint de mastodynies.

– si les cycles sont très longs, la réalisation d'un test aux progestatifs est très utile. Un test positif, défini par la survenue d'une hémorragie de privation après l'arrêt d'un traitement par 10 jours de progestatifs, reflète une imprégnation estrogénique. Un test négatif (absence d'hémorragie de privation 3 mois de suite) rend très probable le diagnostic de ménopause, même si, stricto sensu, ce diagnostic ne peut être posé que de façon rétrospective 12 mois après les dernières menstruations.

› La consultation de la cinquantaine est aussi l'occasion de faire le point avec la patiente sur les facteurs de risque cardiovasculaire, ainsi que sur les risques de cancer (sein, col utérin, endomètre) et d'ostéoporose. La prise de poids à cette période de la vie est en effet associée à l'apparition d'une insulinorésistance et à des modifications du profil métabolique (voir encadré 2).