CHAPITRE 2 - COMMENT CONFIRMER LE DIAGNOSTIC ?

Le diagnostic de MC ou de RCH repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques, endoscopiques, histologiques et radiologiques.

- La biologie révèle un syndrome inflammatoire avec PCR›10 mg/l, anémie, hyperplaquettose, élévation de la calprotectine fécale.

- L’iléo-coloscopie est l’examen clé aussi bien dans la MC que dans la RCH.
Les lésions de la maladie de Crohn associent des ulcérations aphtoïdes, superficielles ou profondes et des intervalles de muqueuse saine. Une endoscopie digestive haute est utile en cas de suspicion de MC à la recherche de lésions spécifiques du tractus digestif supérieur. Dans certains cas une entéroscopie avec biopsies ou un examen du grêle par vidéo-capsule peuvent être indiqués. Ces aspects ne sont pas spécifiques mais très évocateurs et les biopsies sont indispensables.
Les lésions sont surtout situées dans l’iléon sur la valvule de Bauhin, dans le colon droit mais peuvent être discontinues et toucher n’importe quel segment du colon ou du grêle. Dans la RCH l’atteinte est continue, débutant à la jonction ano-rectale avec une muqueuse granitée, fragile, saignant au contact et des ulcérations.

Dans les formes sévères il existe des décollements de la muqueuse et des ulcères en puits. Les lésions histologiques comportent des distorsions glandulaires, une infiltration lympho-plasmocytaire du chorion voire transmurale et dans 30% des cas des granulomes epithélioïdes et giganto-cellulaires quasi pathognomoniques.
Dans la RCH il n’existe pas de lésion spécifique. Dans les MICI la réponse histologique comporte le plus souvent « lésions compatibles avec une RCH ou avec une MC » selon l’orientation donnée par l’endoscopiste. Les principales lésions histologiques figurent dans le tableau 2.


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- L’imagerie radiologique est capitale dans la MC, plus accessoire dans la RCH.
L’entéro-IRM doit être privilégiée par rapport à l’entéro-scanner pour éviter les irradiations excessives, notamment chez les sujets jeunes. Les anomalies radiologiques de la MC sont segmentaires, asymétriques par rapport à l’axe intestinal et associent épaississement pariétal, inflammation, ulcérations, sténoses, nodularité muqueuse, infiltration des mésos (signe du peigne) et fistules. Dans la RCH on retrouve l’inflammation et les ulcérations muqueuses avec une atteinte continue pouvant atteindre le cæcum en cas de pancolite.

- Après l’évaluation complète on peut se servir de la classification phénotypique de Montréal qui prend en compte l’étendue et la localisation ainsi que le caractère sténosant, perforant ou inflammatoire en cas de MC. Cette classification distingue dans la RCH proctite, colite gauche et colite étendue.

- Le diagnostic différentiel varie selon les situations cliniques, une origine infectieuse devant toujours être évoquée en cas d’iléite ou de colite aigue et écartée par les coprocultures et les examens parasitologiques des selles.

- Différencier RCH et MC en cas de colite étendue isolée est important si un geste chirurgical est envisagé mais habituellement les deux maladies ont des profils différents comme le résume le tableau 3.