Evaluer le risque vasculaire
Lors de toute primoprescription d'un contraceptif oral combiné, les facteurs de risque thrombo-embolique personnels ou familiaux doivent être recherchés (1, 2).
Il s'agit :
– de procéder à un interrogatoire complet sur les antécédents médicaux personnels et familiaux afin d’identifier d’éventuels facteurs de risque, veineux ou artériels ;
– d'identifier un tabagisme ;
– d'effectuer un examen clinique afin de dépister notamment une éventuelle hypertension artérielle ;
– d'effectuer un bilan lipidique et un dosage de glycémie. Ce bilan sanguin peut être fait trois mois après le début de la contraception si aucun antécédent ou facteur de risque personnel et familial n'est présent.
Le risque vasculaire est à réévaluer à chaque prescription, la tolérance au contraceptif prescrit doit être surveillée, et les femmes doivent être informées du risque de thrombose et connaître les signes cliniques d'alerte. La surveillance doit être renforcée au cours des périodes où le risque de thrombose est le plus élevé : au cours de la première année de traitement, en cas de changement par un contraceptif oral d’une autre génération ou d’apparition d’un facteur de risque vasculaire transitoire (immobilisation) ou prolongé (prise de poids) (2).
- Le bilan d'hémostase, en lien avec le sur-risque thrombo-embolique veineux, n'est pas systématiquement réalisé lors de la primoprescription.
La recherche d'une thrombophilie est justifiée en cas d’antécédent familial au premier degré avant 60 ans (3). Le bilan comprend : temps de Quick (TQ), temps de céphaline activé (TCA), antithrombine, protéine C, protéine S, fibrinogène, test de résistance à la protéine C activée (pour dépister une mutation du facteur V de Leiden), recherche d'une mutation du facteur II (mutation 20210A du gène de la prothrombine).
Chez les femmes ayant des antécédents personnels de thrombose, on demande le même bilan auquel on ajoute : NFS, plaquettes, recherche d'un syndrome des antiphospholipides (anticorps anti-cardiolipine et anti-ß2 GP1, anticoagulant circulant), homo-cystéinémie.
Faut-il changer de pilule ?
Les autorités sanitaires françaises, qu'il s'agisse de la HAS (1) ou de l'ANSM (2), recommandent, lorsqu'une contraception estro-progestative est envisagée, de préférer en première intention les spécialités de 2e génération (voire de 1re génération [pour la HAS]) contenant du lévonorgestrel (pour l'ANSM). Ceci en raison du sur-risque vasculaire lié aux contraceptifs de 3e et 4e générations et de leur absence de supériorité par rapport à ceux de 2e génération sur les effets indésirables : acné, prise de poids, nausées, mastodynies, dysménorrhée, aménorrrhée, méno-métrorragies.
Pour autant, le sur-risque vasculaire ne justifie pas un arrêt brutal du contraceptif de 3e ou de 4e génération si le traitement est bien supporté et ce depuis une longue période (1, 2). Mais à l’issue de la prescription en cours, « il faut réévaluer avec chaque patiente la pertinence de l'indication, par exemple une intolérance connue à une pilule de 2e génération. Dans ce cas, soit on propose un autre type de contraception, progestative seule ou mécanique, soit on maintient la prescription du contraceptif de 3e/4e génération. Si l'indication initiale était discutable, on switche vers un contraceptif de 2e génération ».
« S'agissant des pilules de 1re génération, elles ne sont plus utilisées en raison de l'élévation du risque artériel. Quant à l'association éthinyl-estradiol 50 µg + norgestrel 500 µg (2e génération), sa teneur élevée en estrogènes la rend intéressante chez les femmes porteuses de maladies hémorragiques, type maladie de Willebrand, afin d'éviter l'atrophie utérine. »
Les principaux repères de prescription
- Au-delà de 35 ans, le risque vasculaire, veineux et artériel doit être réévalué pour redéfinir le rapport bénéfice-risque de la contraception estro-progestative.
- En cas d'antécédent personnel de maladie thrombo-embolique veineuse, la contraception estroprogestative est définitivement contre-indiquée (3), quelle que soit la voie d'administration. En phase aiguë, si une contraception combinée est en cours, elle doit être interrompue. Chez ces patientes, le type de contraception à privilégier, à distance de l'accident aigu, est soit la contraception mécanique (préservatif, DIU au cuivre ou au lévonorgestrel), soit la contraception progestative seule. À noter qu'un antécédent personnel de thrombose veineuse superficielle ne représente pas une contre-indication aux contraceptions hormonales dans leur ensemble.
- L’existence d’un antécédent familial d’événement thrombo-embolique veineux, survenu chez un apparenté au 1er degré et avant 60 ans sans facteur favorisant, est une contre-indication relative à la contraception estroprogestative. Il est préférable d’utiliser en première intention une contraception progestative.
- Contre-indication définitive également en cas de thrombophilie biologique authentifiée même sans événement clinique. La contraception mécanique ou progestative pure est possible.
- Même chose après une thrombose artérielle, infarctus du myocarde ou AVC ischémique, sauf en ce qui concerne le choix éventuel d'une contraception progestative seule après l'accident aigu, ce choix devant être soigneusement discuté au préalable (3). Chez les femmes présentant des antécédents familiaux d’événements cardiovasculaires précoces (avant 50 ans), la conduite à tenir est identique.
- L'existence d'un antécédent de migraine avec aura contre-indique également formellement la contraception estroprogestative, de même que la migraine sans aura associé à d'autres facteurs de risque vasculaires : tabagisme, anomalies lipidiques et glucidiques, âge › 35 ans. « En revanche, la migraine simple chez la femme jeune sans autres facteurs de risque vasculaires n’est pas une contre-indication à la contraception estroprogestative, sous réserve de vérifier régulièrement l'évolution de la céphalée. Si les migraines augmentent en fréquence et en intensité ou si des auras apparaissent, la contraception combinée doit être définitivement suspendue et remplacée, soit par une contraception mécanique, soit par une contraception progestative seule. Si la migraine n'est pas modifiée sous estro-progestatif, le traitement peut être poursuivi à l'identique. »
- Chez les fumeuses de moins de 35 ans, on peut utiliser une contraception estroprogestative en l'absence d'autres facteurs de risque associés. Mais à partir de 15 cigarettes par jour, il est préférable de recourir à un autre type de contraception.
- Après 35 ans et pour moins de 15 cigarettes quotidiennes, on privilégie aussi un autre type de contraception, sauf contre-indication ou intolérance avérée. Au-delà de 15 cigarettes par jour, les estroprogestatifs sont définitivement bannis (9).
- L'obésité est un facteur de risque cardiovasculaire comme un autre. En l'absence d'autres facteurs de risque associé, tous les types de contraception sont possibles.
- Chez les diabétiques de type 2, on peut recourir aux estroprogestatifs seulement si aucun autre facteur de risque n'est présent, obésité comprise, et en l'absence de complications du diabète. Le diabète gestationnel isolé autorise tous les types de contraception (3).
- Chez les femmes hypertendues, même traitées et équilibrées, il est préférable d'éviter les estroprogestatifs (3). Chez la femme dyslipidémique, un taux de LDL-cholestérol à 2,20 g/l constitue le seuil au-delà duquel la contraception estroprogestative est contre-indiquée. Pour les triglycérides, le seuil est à 2 g/l.
- En cas de chirurgie programmée, les estro-progestatifs sont remplacés par une contraception progestative seule deux cycles avant la chirurgie. Si le délai est plus court, on institue une prévention par héparine de bas poids moléculaire.
Mise au point
Le suivi des patients immunodéprimés en soins primaires
Etude et pratique
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Cas clinique
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