CHAPITRE 2 : INTRODUIRE UN ANTIDÉPRESSEUR

Seuls les EDM d’intensité modérée ou sévère justifient un traitement médicamenteux. Il est recommandé de ne pas traiter par antidépresseur les EDM légers et les symptômes dépressifs isolés [2,3].

Le traitement d’un EDM comporte :

1. une phase d’attaque, dont l’objectif est la rémission des symptômes et qui dure en moyenne 2 mois (de 6 à 12 semaines) ;

2. une phase de consolidation, dont l’objectif est de prévenir les rechutes (= réapparition des manifestations de l’épisode dépressif en cours de traitement), durant 4 à 9 mois. Un traitement prolongé au-delà d’un an peut se discuter en prévention des récidives (= réapparition d’un nouvel épisode dépressif après rémission du précédent) chez les patients qui en sont à leur 3e EDM, voire plus.

Pour un patient chez qui un antidépresseur s’est révélé efficace et bien toléré lors d’un épisode antérieur, il est recommandé de choisir de préférence le même, en dépit du fait que cette stratégie thérapeutique ait été insuffisamment évaluée [6].

› Les ISRS, IRSN et les « autres antidépresseurs » (mirtazapine, miansérine, etc.) sont plus récents, mieux tolérés et plus faciles à manier que les IMAO non sélectifs et irréversibles, comme l’iproniazide, et les imipraminiques. Ils sont aussi moins dangereux en cas d’absorption massive. Les classes ne diffèrent pas sur la rapidité d’action [3]. Dans l’indication « épisode dépressif majeur », il n’existe pas de différence d’efficacité entre les différents ISRS [7] et ils peuvent être instaurés d’emblée à posologie efficace, en sachant que celle-ci sera à ajuster ensuite en fonction du niveau d’amélioration clinique. La posologie ayant permis d’obtenir la rémission clinique sera à conserver durant la phase de consolidation.

› L’existence d’un trouble psychiatrique, et notamment anxieux, souvent associé à la pathologie dépressive, (phobie sociale, trouble anxiété généralisée, TOC, trouble panique) incitera à choisir un antidépresseur efficace dans les deux indications.

› Dans les épisodes d’intensité sévère, notamment chez les patients hospitalisés, il a été évoqué que les imipraminiques (ex : clomipramine) et la venlafaxine (≥ 150 mg/j) pourraient être plus efficaces que les ISRS [4], encore que cette donnée soit discutée. Mais les posologies élevées de venlafaxine (≥ 200 mg/j) sont à risque d’HTA dose-dépendante et imposent que celle-ci soit parfaitement contrôlée avant instauration de l’antidépresseur.

› Les antidépresseurs possèdent des propriétés collatérales d’autant plus utiles qu’elles se manifestent en général dès les premiers jours de traitement. C’est ainsi que la mirtazapine et la miansérine sont dotées d’un effet sédatif, par interaction avec les récepteurs antihistaminiques centraux, ce qui peut s’avérer bénéfique chez les déprimés anxieux et/ou dont le sommeil est sévèrement altéré.

Dès l’instauration de l’antidépresseur, l’éducation thérapeutique est essentielle : le patient doit être informé des effets bénéfiques attendus et des effets indésirables éventuels avec leurs délais d’apparition ; des modalités de prise du traitement, de la nécessité d’une bonne observance et d’une poursuite du traitement même après amélioration, de la durée envisagée du traitement, des possibilités de contact en cas de question ou de problème, du risque d’interactions médicamenteuses – les ISRS augmentent le risque hémorragique sous AVK – et, enfin, du caractère programmé et progressif de l’arrêt.

Pour ce faire, la fiche-patient de l’AFSSAPS, bien qu’ancienne (2005) peut constituer un support utile [8].