CHAPITRE 2 : LA METFORMINE EN PREMIERE INTENTION

Publié le 26/04/2013

Article réservé aux abonnés

› Avant toute prescription d'un traitement pharmacologique antidiabétique, il convient d'instaurer des mesures hygiéno-diététiques efficaces, à maintenir au long cours. Sans oublier l'éducation thérapeutique du patient. Si ces mesures échouent à atteindre l'objectif glycémique, le traitement médicamenteux peut être initié.

› Certains repères thérapeutiques sont proposés dans ces recommandations (voir aussi encadré 1). L'écart par rapport à l'objectif d'HbA1c, la tolérance aux médicaments et leur coût déterminent la stratégie thérapeutique. Les doses initiales doivent être les plus faibles possibles, puis augmentées progressivement jusqu’aux doses maximales tolérées ou jusqu’à l’atteinte de l’objectif.

› Dans tous les cas, il faut réévaluer le traitement au bout de 3 à 6 mois, voire plus tôt en cas de symptômes liés à l’hyperglycémie ou d’intolérance au traitement (hypoglycémie, prise de poids…).

Si le patient n'est pas répondeur, c'est-à-dire si au bout de 6 mois à la dose maximale bien tolérée, chez un patient observant, l’objectif n’est pas atteint ou le taux d’HbA1c n’a pas diminué d’au moins 0,5 point, le traitement en cours doit être arrêté et remplacé.

› L'autosurveillance glycémique n'a de place que si les résultats sont susceptibles d’entraîner une modification de la prise en charge (encadré 2). Sa réalisation systématique n’est pas recommandée chez les patients sous antidiabétiques ne provoquant pas d’hypoglycémie.

Quelle monothérapie ?

› La metformine est la molécule de 1ère intention recommandée, et ce en dépit des incertitudes qui pèsent sur son effet sur la morbi-mortalité. Certaines données montrent en effet une action favorable de la metformine sur la mortalité liée au diabète, la mortalité toutes causes, et les complications du diabète, tandis que d'autres ne retrouvent pas d’effet de la metformine sur les événements cardio-vasculaires et la mortalité (1).

La metformine est classiquement contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale ou d'altération de la fonction rénale. La HAS propose cependant une conduite à tenir un peu différente à cet égard, en réservant la contre-indication absolue aux cas d'insuffisance rénale sévère ou terminale, et en proposant une adaptation du schéma posologique en cas d'insuffisance rénale modérée (encadré 3).

› En cas d’intolérance ou de contre-indication à la metformine, il est recommandé de prescrire un sulfamide hypoglycémiant en surveillant la prise de poids et la survenue d’hypoglycémies.

› Si les deux premières classes médicamenteuses, biguanides et sulfamides hypoglycémiants, sont contre-indiquées ou mal tolérées, deux alternatives sont possibles.

- Le répaglinide peut être utilisé si la prise alimentaire est irrégulière, en raison de son administration à chaque repas (demi-vie courte). Pour ce médicament de la classe des glinides, aucune donnée de morbi-mortalité n'est disponible.

- Ou bien l'on peut opter pour un inhibiteur des alphaglucosidases en cas de survenue d’hypoglycémies. Aucun effet statistiquement significatif de ces molécules sur la mortalité et la morbidité n’a pour le moment été formellement démontré (en dehors de résultats favorables sous acarbose au stade de l’intolérance au glucose dans l'étude STOP-NIDDM).

- S'agissant des inhibiteurs de la DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4) ou gliptines, la plupart (exceptée la saxagliptine) peuvent être selon l'AMM utilisées en monothérapie, et le profil de patients susceptibles d'en bénéficier est proche de ceux pouvant bénéficier des inhibiteurs des alphaglucosidases. Cependant, outre l'absence de données de morbi-mortalité, il n’y a pas suffisamment de recul sur leurs effets à long terme. Par ailleurs, les inhibiteurs de la DPP-4 ne sont pas remboursés en monothérapie. Ils ne peuvent donc être utilisés dans ce cadre qu'après avis d’un diabétologue, lorsqu’aucun autre traitement oral ne peut être proposé (23).

› Pour les patients dont l’objectif est un taux d’HbA1c inférieur ou égal à 6,5 %, la monothérapie doit reposer sur la metformine. En cas d’intolérance ou de contre-indication à la metformine, les inhibiteurs des alphaglucosidases peuvent être envisagés. Si l’objectif n’est pas atteint malgré cette monothérapie, l’objectif doit être redéfini avec un taux d’HbA1c inférieur ou égal à 7 %. À noter que les sulfamides sont exclus de ce cas de figure en raison du risque majoré d'hypoglycémies.

Les exceptions à la règle

La monothérapie initiale est la règle, sauf en cas de diabète très déséquilibré avec des glycémies répétées supérieures à 3 g/l ou un taux d’HbA1c supérieur à 10 %, ou bien lorsque le diabète est symptomatique (syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement). Dans ce cas, une bithérapie voire une insulinothérapie peuvent être instaurées d’emblée. Une fois le diabète bien contrôlé, on peut envisager de passer d'une bithérapie à une monothérapie, voire d'arrêter le traitement (cette situation restant toutefois exceptionnelle et nécessitant le suivi rapproché du patient), ou de passer de l'insulinothérapie au traitement oral.