Initialement, le traitement est symptomatique, à base d'antalgiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ces médicaments se révèlent souvent insuffisants, justifiant l'introduction de traitements de fond. Ceux-ci se caractérisent par un effet retardé mais rémanent, une action stabilisatrice de la maladie et, théoriquement, retardent l'apparition de lésions articulaires radiographiques. Seuls le méthotrexate (MTX), le léflunomide et la salazopyrine ont démontré une capacité à réduire la progression radiographique.
Le méthotrexate
Le méthotrexate (Novatrex®, Imeth®, Métoject®) est le traitement de fond de référence de la PR. C'est un anti-métabolite qui bloque la synthèse des purines. La prescription est habituellement débutée par voie orale à 10 mg/semaine. L'augmentation de la posologie se fait toutes les 6 semaines, éventuellement jusqu'à 20 mg, en fonction de la tolérance et de l'effet clinique. Les formes parentérales peuvent être justifiées par l'intolérance digestive, l'inobservance ou l'efficacité partielle. Un bilan complémentaire doit être réalisé initialement puis à titre se suivi régulier (voir tableau T1).
[[asset:image:5856 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":[]}]]› Le suivi est d'abord mensuel pendant 3 mois puis tous les 2 mois environ. Il permet de s'assurer de l'observance, de l'efficacité et de dépister les effets secondaires du traitement.
• L'effet secondaire le plus fréquent est l'intolérance digestive après la prise de MTX (nausées). Il faut s'assurer que cela ne s'accompagne pas de perturbations hépatiques (augmentation des transaminases à plus de 2 fois la limite supérieure de la normale). La gestion de cette complication hépatique est difficile, pouvant impliquer l'arrêt momentané du traitement, la diminution de la posologie ou le passage à la voie parentérale.
• Un retentissement sur les lignées sanguines (leucopénie, anémie, thrombopénie) impose une surveillance accrue et parfois une diminution des doses de MTX.
• La fonction rénale doit toujours être surveillée car, si le MTX n'a pas de toxicité rénale, une insuffisance rénale en diminue la clearance et peut aboutir à un surdosage. L'association des anti-inflammatoires non stéroïdiens n'est pas contre-indiquée mais doit être prudente en cas d'insuffisance rénale même modérée.
• Une supplémentation en acide folique, voire folinique, peut être utile pour pallier ces différentes intolérances.
• Exceptionnellement, une intolérance respiratoire immuno-allergique peut survenir. Elle est annoncée par une toux, de la fièvre et un essoufflement. La perturbation de la radio de thorax et de l'EFR (d'où l'intérêt de les réaliser systématiquement dans le bilan initial) permet de le confirmer. L'intolérance respiratoire implique l'arrêt immédiat et définitif du MTX.
Le léflunomide (Arava®)
Cet antimétabolite inhibiteur de la synthèse des bases pyrimidiques représentant une alternative intéressante en cas d'intolérance au MTX. La posologie est de 20 mg/j par voie orale. La prescription de ce médicament doit être faite par un rhumatologue ou un interniste.
› Les effets secondaires les plus fréquents sont l'amaigrissement, la chute des cheveux, les troubles digestifs (diarrhée), l'hypertension artérielle et l'élévation des transaminases.
• La mesure de la tension artérielle est impérative à chaque consultation. Il faut retenir que l'élimination du médicament par l'organisme est extrêmement lente.
• En cas de complication grave (notamment hépatique qui peut être mortelle), une procédure de wash-out doit être débutée immédiatement (cholestyramine 8 grammes 3 fois par jour pendant 11 jours).
› La surveillance biologique est identique à celle du MTX. Elle doit être faite tous les 15 jours pendant les 6 premiers mois puis tous les 2 mois.
La sulfasalazine (Salazopyrine®)
Cet anti-inflammatoire digestif a également démontré son efficacité, tant clinique que radiologique, dans la PR. Il faut la prescrire à dose progressive en débutant à 1 cp à 500 mg/j et augmenter de 1 cp toutes les semaines jusqu'à atteindre la dose d'entretien qui est de 4 cps/j en moyenne au bout d'un mois.
› Les effets secondaires sont analogues à ceux des autres traitements de fond : troubles digestifs, éruptions cutanées, élévation des transaminases, diminution des différentes lignées sanguines.
› Un bilan biologique initial comportant NFS, plaquettes, transaminases et créatinine est systématique au début puis de façon mensuelle à titre de surveillance. Il faut se rappeler que la salazopyrine est contre-indiquée en cas d'allergie aux salicylés ou aux sulfamides. Un déficit congénital en G6PD est une contre-indication en raison du risque élevé d'anémie hémolytique.
L'hydroxychloroquine (Plaquenil®)
Cet antipaludéen est un traitement de fond qui peut être proposé dans les formes débutantes de PR, en cas de doute diagnostique avec une maladie lupique ou dans les formes peu sévères de PR. La posologie est de 2 cps/j. Une surveillance ophtalmologique est nécessaire en raison du risque de rétinite par dépôt. L'examen de dépistage le plus performant de cette complication est l'electrorétinogramme.
La corticothérapie
La cortisone à petite dose peut être associée ; elle necessite un suivi glycémique et tensionnel et un régime pauvre en sel. Une ostéodensitométrie peut être réalisée si on pense que la cortico sera prolongée plus de 3 mois.
Les biothérapies
Ces traitements (prescription limitée aux rhumatologues et aux internistes) représentent depuis une quinzaine d'années une avancée majeure dans la prise en charge médicamenteuse de la PR (voir Tableau T2).
› Les plus anciens sur le marché sont les anti-TNF et, notamment, l'infliximab. Le TNF est une cytokine qui contrôle en amont de nombreux médiateurs responsables de l'inflammation et de la destruction ostéo-articulaire. Grâce aux progrès en immunologie, chaque cytokine pro-inflammatoire devient une cible, soit directe pour un anticorps monoclonal, soit indirecte par l'intermédiaire de son récepteur membranaire ou soluble. Depuis l'infliximab, plusieurs autres anti-TNF ont obtenu une autorisation dans le traitement de la PR : l'adalimumab, l'étanercept, le golimumab et le certolizumab pégol. D'autres biomédicaments, de mécanisme d'action différent des anti-TNF, sont également commercialisés dans cette indication : l'abatacept (inhibiteur de la réponse lymphocytaire T), le tocilizumab (anti-récepteur de l'interleukine 6), l'anakinra (anti-interleukine 1) et le rituximab (anti CD20 du lymphocyte B).
› Ces traitements sont indiqués lorsque la PR reste active, corticodépendante, évolutive sur le plan radiographique malgré un traitement de fond (méthotrexate ou autre) bien suivi à dose optimale (Figure 6).
› Lorsqu'une biothérapie est décidée, un anti-TNF est souvent prescrit en première intention. Il faut avertir le patient du risque accru d'infections et notamment de tuberculose.
› Le bilan initial doit comporter systématiquement une radio de thorax et une IDR (tubertest 5UI). Si l'induration constatée lors de la lecture à la 72e heure est supérieure à 5 mm, il faut réaliser une antibioprophylaxie anti-tuberculeuse pendant 3 mois. Néanmoins, l'anti-TNF peut être débuté après 3 semaines d'antibiotique.
› Un anti-TNF peut être contre-indiqué dans certaines circonstances, en particulier antécédents d'infection grave, cancer, maladie démyélinisante ou insuffisance cardiaque sévère.
› Le patient doit être informé et sensibilisé à la nécessité de suspendre le traitement en cas d'infection, de consulter son médecin pour traitement adapté et de ne le reprendre qu'après guérison complète. Certaines infections doivent être systématiquement prévenues par vaccination (anti-grippale tous les ans et anti-pneumococcique tous les 5 ans).
CHAPITRE 2
Mise au point
La périménopause
Mise au point
La sclérose en plaques
Etude et Pratique
Appendicite aiguë de l’enfant : chirurgie ou antibiotiques ?
Mise au point
Le suivi des patients immunodéprimés en soins primaires