CHAPITRE 3 : APRÈS LA MONOTHERAPIE

Après échec d'une monothérapie, une bithérapie doit être prescrite, avec ou sans insuline (voir aussi encadré 4). Ainsi, il n'est pas recommandé de prescrire une autre monothérapie, en raison de l'absence de preuves de l'efficacité d'une telle stratégie (faute d'études comparatives). D'autre part, la metformine étant considérée comme incontournable, la règle est de lui associer un autre antidiabétique oral.

Par ailleurs, il n’est pas recommandé d’associer deux médicaments de même mécanisme d’action.

› Si la monothérapie initiale était la metformine, la bithérapie de référence repose sur l'association metformine + sulfamide hypoglycémiant en surveillant la prise de poids et la survenue d'hypoglycémies.

› En cas de contre-indication ou d'intolérance aux sulfamides hypoglycémiants, la prescription est guidée par l'écart par rapport à l'objectif d'HbA1c, ainsi que par le profil du patient :

• Lorsque l’écart à l’objectif est inférieur à 1 % d’HbA1c, la metformine peut être associée au répaglinide en cas d'irrégularité de la prise alimentaire. Si l'on redoute particulièrement la survenue d'épisodes d'hypoglycémies, l'association metformine - inhibiteurs des alphaglucosidases est préconisée. Si la survenue d’hypoglycémies ou la prise de poids sont préoccupantes, la bithérapie associe préférentiellement la metformine et un inhibiteur de la DPP-4.

• Si l’écart à l’objectif est supérieur à 1 % d’HbA1c, soit on associe la metformine à de l'insuline, soit on l'associe à un analogue du GLP-1 (glucagon-like peptide-1) (exénatide ou liraglutide) si l'IMC est supérieur ou égal à 30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue d’hypoglycémies sont une situation préoccupante.

• Ces deux derniers schémas thérapeutiques sont utilisables également en cas d'échec de la bithérapie orale metformine – répaglinide ou metformine - inhibiteur des alphaglucosidases.

› Si l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré une monothérapie par sulfamide hypoglycémiant (metformine non tolérée ou contre-indiquée) et si l’écart à l’objectif est inférieur à 1 % d’HbA1c, le sulfamide peut être associé soit à un inhibiteur des alphaglucosidases, soit à un inhibiteur de la DPP-4.

› Si l’écart à l’objectif est supérieur à 1 % d’HbA1c, le sulfamide peut être associé soit à l'insuline, soit à un analogue du GLP-1 si l'IMC est supérieur ou égal à 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation préoccupante.

› Ces deux derniers schémas thérapeutiques sont utilisables également en cas d'échec de la bithérapie orale sulfamide - inhibiteur des alphaglucosidases.

Si l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré une monothérapie par répaglinide, inhibiteur des alphaglucosidases ou inhibiteur de la DPP-4 (intolérance ou contre-indication à la metformine et aux sulfamides hypoglycémiants), il est recommandé d’introduire l’insulinothérapie. En effet, aucune donnée n'est disponible sur l’association de ces monothérapies avec des analogues du GLP-1.

› Si l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré une bithérapie par metformine + sulfamide hypoglycémiant et si l’écart à l’objectif est inférieur à 1 % d’HbA1c, un inhibiteur des alphaglucosidases ou un inhibiteur de la DPP-4 peut être ajouté.

› Si l’écart à l’objectif est supérieur à 1 % d’HbA1c, la bithérapie metformine + sulfamide hypoglycémiant peut être poursuivie en y associant soit de l'insuline, soit un analogue du GLP-1 si l'IMC est supérieur ou égal à 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation préoccupante.

› Ces deux derniers schémas thérapeutiques conviennent aussi lorsque l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré une trithérapie orale incluant metformine + sulfamide hypoglycémiant.