CHAPITRE 5 - LES VACCINATIONS CIBLÉES

Publié le 24/04/2015

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Parmi les vaccinations d’indication ciblée, certaines méritent une attention particulière.

Le BCG

La vaccination des enfants par le BCG n’est plus obligatoire mais reste fortement recommandée pour les populations à risque, c'est-à-dire ceux nés dans un pays d’endémie, ou dont au moins un des parents en est issu, ceux qui doivent y séjourner au moins 1 mois. Les pays de haute endémicité sont l’Afrique dans son ensemble, l’Asie dans son ensemble, y compris le Proche et le Moyen Orient, l’Amérique centrale et l’Amérique du Sud, les pays de l’Europe centrale et de l’Est, y compris ceux de l’ex-URSS. Au sein de l’Union Européenne, sont concernés la Bulgarie, l’Estonie, la Hongrie, la Lettonie, la Lituanie, la Pologne, le Portugal et la Roumanie.

Sont également concernés les enfants ayant une personne infectée dans leur entourage, ceux qui résident en Île de France, en Guyane ou à Mayotte ou ceux qui généralement vivent dans des conditions précaires. La couverture vaccinale BCG en France s’est effondrée en 2006 lors de la disparition du vaccin Monovax®, c'est-à-dire avant la levée de l’obligation vaccinale [6] mais s’est plutôt améliorée dans les années suivantes avec de fortes disparités entre l’Île-de-France où près de 80 % de la population cible est vaccinée (et près de 90 % en PMI) et le reste du territoire où la couverture est nettement plus basse, de l’ordre de 60 % en PMI, et bien inférieure dans le secteur libéral. Une première estimation de l’impact de cette baisse a été effectuée en 2012 [6].

› Si globalement l’incidence de la tuberculose chez les enfants de moins de 5 ans est restée stable, ce fait est lié à la baisse du nombre de cas observés en Île-de-France, alors que dans le reste du territoire métropolitain, le nombre de cas a augmenté et 47 % des cas observés n’étaient pas vaccinés, bien qu’éligibles. Il existe donc un risque réel de voir réapparaître les redoutables méningites tuberculeuses chez les enfants si la couverture vaccinale des enfants éligibles à cette vaccination hors Île de France ne s’améliore pas. Il est impératif que les médecins prennent conscience de cette nécessité et adressent les enfants éligibles vers les centres de PMI, s’ils ne veulent pas les vacciner eux-mêmes.

La grippe

La vaccination contre la grippe souffre des polémiques liées à la campagne de vaccination pandémique. En outre, l’efficacité des vaccins grippaux inactivés est mise en cause, suite notamment à des méta-analyses qui, si elles ne concluent pas à l’inefficacité du vaccin, sont dans l’incapacité de mesurer son efficacité chez les personnes âgées ou d’évaluer l’impact de la vaccination des soignants pour protéger les soignés. De ce fait, le CTV/HCSP a récemment réévalué le bien-fondé de la stratégie vaccinale contre la grippe en France, visant à protéger les personnes à risque de grippe grave ou compliquée et en particulier l’intérêt de la vaccination des personnes de plus de 65 ans et des professionnels de santé [7]. Chez les personnes jeunes et en bonne santé une efficacité protectrice de l’ordre de 60 % est retenue.

En revanche, chez les personnes âgées, les études de qualité permettant de l’évaluer font défaut et les biais des études de cohorte utilisées ont conduit à des résultats erronés et parfois absurdes (50 % de réduction de la mortalité globale). Des méthodes permettant de contourner ces biais ont été développées. Alors que le nombre de décès liés à la grippe en France a été estimé à une moyenne de près de 9 000 cas (dont plus de 90 % chez les personnes de plus de 65 ans), l’application des méthodes précitées a permis d’estimer que la vaccination telle qu’elle est pratiquée et avec les couvertures vaccinales actuelles évitait environ 2 000 décès annuels. Les professionnels de santé ont un risque majoré de contracter la grippe et de la transmettre à leurs patients. La démonstration d’une protection des soignés par la vaccination des soignants est peu solide du fait de la qualité des études dont beaucoup vont cependant dans ce sens. Au total, le CTV/HCSP a recommandé la poursuite de la stratégie vaccinale actuelle en soulignant, par ailleurs, l’excellente tolérance des vaccins grippaux. Certains pays (États-Unis, Finlande et, plus récemment, Royaume-Uni) ont mis en place une stratégie de vaccination des enfants afin d’obtenir une immunité de groupe protégeant les adultes les plus à risque et en utilisant le vaccin vivant atténué administrable par voie nasale. Cette stratégie n’est pas pour l’instant envisagée en France, en raison notamment de doutes sur son acceptabilité.