A niveau d'IPS égal, le risque cardiovasculaire est identique que l'AOMI soit ou non symptomatique (6). En outre, «?un patient porteur d'une AOMI est clairement en situation de prévention secondaire?». Au stade d'ischémie d'effort symptomatique, la prise en compte du risque cardiovasculaire domine par rapport au risque local. En revanche, au stade d'ischémie permanente chronique ou en cas d'ischémie aiguë (encadré 2), le risque local est pour un temps prépondérant, l'objectif immédiat étant le sauvetage du membre.
Le traitement comporte donc deux volets : le traitement médical afin de prévenir le risque de complications cardio-vasculaires et freiner l’évolution de la maladie athéromateuse, et éventuellement le traitement de revascularisation des artères oblitérées. «?Sur 100 patients présentant une ischémie d'effort, 75 ne seront jamais dilatés ni pontés et seront traités par le seul traitement médical, et 25 seulement bénéficieront d'un geste de revascularisation associé au traitement médical. »
Un traitement de prévention secondaire
Le traitement médical, médicamenteux ou non, concerne tous les patients porteurs d'une AOMI, quel qu'en soit le stade.
› La correction des facteurs de risque est essentielle.
- Elle passe au premier chef par l'arrêt du tabagisme.
- En ce qui concerne le diabète, les dernières recos françaises sur le contrôle glycémique du diabète de type 2 (9) précisent que l'objectif d'hémoglobine glyquée (Hba1c) chez les sujets ayant un antécédent de complication macrovasculaire évoluée, dont fait partie l'AOMI symptomatique, est ≤ 8 %. En cas de complication macrovasculaire considérée comme non évoluée, un objectif inférieur ou égal à 7 % est recommandé.
- Selon le dernier consensus français sur la prise en charge de l'HTA (10), l'objectif tensionnel, le même pour tous désormais, y compris les diabétiques et les patients avec maladies rénales, est fixé à 130-139 mmHg pour la PAS, la PAD devant être inférieure à 90 mm Hg.
- S'agissant des dyslipidémies, l'objectif de LDL-cholestérol reste, en l'absence de recommandations nationales récentes, inférieur à 1 g/l (6).
- Sans oublier les mesures diététiques, la réduction pondérale et la pratique d'un exercice physique quotidien d’intensité modérée pendant au moins 30 minutes.
› Le traitement médicamenteux repose sur une trithérapie au long cours associant un anti-plaquettaire, une statine et un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) (6), indépendamment de la valeur initiale du LDL-C et du niveau tensionnel de départ (en l'absence d'hypotension). L'anti-plaquettaire est soit de l'aspirine (75 à 160 mg/j), soit du clopidogrel (75 mg/j). L'IEC doit être instauré progressivement par paliers de 2 à 4 semaines en surveillant la pression artérielle et la créatininémie.
Cette trithérapie concerne autant le patient asymptomatique que le sujet porteur d'une l'AOMI symptomatique. «?Il s'agit là de la trithérapie classique de l'athérothrombose, qui s'applique quel que soit le territoire concerné. En pratique, chez les patients asymptomatiques, on peut se limiter à l'association anti-plaquettaire-statine. Mais en réalité, le bilan retrouve fréquemment une autre localisation athéromateuse, coronarienne par exemple, ce qui implique l'administration du traitement complet de prévention secondaire. Pour ce qui est de la posologie de l'aspirine, il existe une discordance entre les recommandations de la HAS sur l'AOMI (3, 6) (75 à 160 mg/j) et celles plus récentes de l'ANSM/HAS (11) sur le bon usage des antiplaquettaires (75 à 325 mg/j) : en pratique, la posologie de 75 mg/j est suffisante. »
› Les nouveaux anti-plaquettaires (ticagrélor, prasugrel) n'ont pas d'indication dans l'AOMI, pas plus que les anticoagulants. Les bêta-bloquants, souvent utiles en cas d'atteinte coronarienne, ne sont pas contre-indiqués en présence d'une AOMI au stade de l’ischémie d’effort.
Prise en charge de la claudication
› Le traitement de la claudication fait d'abord appel aux techniques d'entraînement supervisé à la marche, qui doivent être proposées si possible à tous les patients. Leur efficacité, liée au développement d'une bonne collatéralité – ce que ne réalise aucun médicament – est supérieure aux simples conseils de marche. «?En l'absence d'un nombre suffisant de structures de rééducation pour artéritiques, nous recommandons aux patients de marcher 30 à 40 minutes par jour, en effectuant chaque fois le même parcours, afin de repérer facilement le moment où les douleurs apparaissent. L'achat d'un podomètre est utile pour quantifier l'évolution du périmètre de marche.?»
Les médicaments vasodilatateurs artériels classiques ne sont plus recommandés en France.
› Les traitements de revascularisation, chirurgie ou traitement endovasculaire, sont proposés après échec d’au moins 3 mois d’un traitement médical bien conduit ou plus précocement en cas de lésion proximale invalidante ou menaçante (3).
La revascularisation endovasculaire consiste à dilater l'artère au moyen d'un ballonnet, avec ou sans pose de stent. Si une endoprothèse est mise en place, une double anti-agrégation plaquettaire est nécessaire pendant quelques semaines.
La chirurgie de revascularisation fait appel à l'endartériectomie ou au pontage : pontage direct (aorto-iliaque, fémoropoplité…) ou extra-anatomique (trajet situé à distance du trajet naturel de l'axe revascularisé : pontage inter-fémoral, inter-iliofémoral croisé) (7).
«?Les lésions segmentaires proximales – artères iliaque commune, iliaque externe, fémorale – sont souvent traitées par voie endovasculaire, avec mise en place d'un stent. Les lésions fémoro-poplitées sont plutôt collatéralisées par la fémorale profonde (pontage fémoro-poplité). La fémorale superficielle est volontiers stentée. La décision dépend non seulement des lésions observées, mais de l'âge du patient, de ses capacités à l'exercice, des comorbidités… Par ailleurs, le patient doit être informé que la réalisation d'un geste de revascularisation ne le dispense pas du traitement médical, qui doit être poursuivi à vie. »
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