L' IPS fait partie de l'examen
› Le diagnostic d'AOMI est d'abord clinique. On recherche la présence de symptômes d'ischémie à l'effort ou au repos et de facteurs de risque cardiovasculaire (encadré 1). Les signes cliniques, autrefois ordonnés selon la classification de Leriche et Fontaine, sont désormais regroupés en trois entités. La HAS distingue l’artériopathie asymptomatique, l'ischémie d’effort symptomatique (ancienne claudication intermittente) et l'ischémie permanente chronique (ou ischémie critique) (3).
› Dans tous les cas, la mesure de l'index de pression systolique (IPS) est nécessaire et indispensable, elle fait partie de l'examen clinique. L’IPS est le rapport de la pression systolique à la cheville, mesurée à l’aide d’une sonde Doppler continu au niveau de l'artère tibiale postérieure et de l'artère pédieuse, sur la pression systolique brachiale (PAS cheville / PAS bras). Ce rapport est calculé pour chaque membre inférieur. Le protocole standard consiste à retenir les valeurs les plus élevées pour calculer la valeur de l'IPS (4). Mais la sensibilité de l'examen est augmentée si l'on sélectionne pour le numérateur (cheville) la valeur la plus faible (5). «?En pratique, on mesure la pression brachiale aux deux bras et l'on retient la valeur la plus élevée. A la cheville c'est la valeur de pression la plus basse entre les côtés droit et gauche qui est privilégiée, afin d'élargir le dépistage au plus grand nombre de sujets possible. Cet examen très simple permet de mettre en évidence la présence d'une AOMI, même asymptomatique. Mais seulement 18 % des généralistes mesurent l'IPS. »
L'IPS est un marqueur indépendant du risque cardiovasculaire. Les valeurs normales vont de 0,9 à 1,2. Un résultat inférieur à 0,9 signe la présence d'une AOMI, avec une corrélation entre la réduction de l'IPS et la sévérité des lésions :
– IPS entre 0,75 et 0,90 : artériopathie bien compensée par une bonne collatéralité ;
– IPS entre 0,50 et 0,75 : artériopathie mal compensée ;
– IPS ≤ 0,50 : présence d'une ischémie critique (voir ci-dessous).
– IPS › 1,40 : il existe une médiacalcose, c'est-à-dire une incompressibilité artérielle (diabète, insuffisance rénale chronique terminale, grand âge) qui certes gêne l'interprétation du résultat, mais constitue également un marqueur indépendant de risque cardio-vasculaire (6). Dans ce cas précis, les médecins vasculaires utilisent la mesure de la pression au gros orteil.
› L'artériopathie asymptomatique se définit par un IPS < 0,9 ou l'abolition d'un pouls périphérique sans manifestations cliniques d’ischémie d’effort (3).
Notons que le pouls pédieux est absent chez 10 à 15 % des sujets sains.
«?A la lumière des résultats obtenus lors des 3 campagnes nationales de dépistage de l'AOMI (2), 20 à 22 % des sujets asymptomatiques ont un IPS anormal alors que l'AOMI n'a jamais été diagnostiquée. Parmi les sujets qui ne claudiquent pas, certains sont très actifs mais ont développé une circulation collatérale suffisante pour leur éviter d'être symptomatiques malgré la présence d'un IPS bas. Lé dépistage de l'AOMI et du risque cardiovasculaire qui lui est associé est pourtant indispensable chez de tels patients. Ainsi, une AOMI doit être recherchée chez les hommes et femmes de plus de 50 ans fumeurs et/ou diabétiques, ainsi que chez les sujets de plus de 65 ans ayant au moins un facteur de risque cardiovasculaire ou une pathologie liée à l'athérosclérose : coronaropathie, antécédent d'AVC, anévrysme de l'aorte. »
› L'ischémie d’effort symptomatique se définit par un IPS inférieur à 0,9 et la présence de manifestations cliniques ischémiques. On peut observer l'abolition d'un pouls ou entendre un souffle vasculaire.
La douleur de la claudication intermittente est à type de crampe, survenant progressivement au cours de la marche, dans un territoire musculaire précis situé en aval des lésions artérielles, toujours le même pour un patient donné. L'intensité de la douleur finit par obliger le patient à s’arrêter. A l'arrêt de l'effort, la douleur disparaît en moins de 5 minutes, mais réapparaît lors de la reprise de l'effort après la même distance, celle-ci correspondant au périmètre de marche : c’est la claudication d’effort.
[[asset:image:466 {"mode":"small","align":"left","field_asset_image_copyright":["DR Laroche"],"field_asset_image_description":["A privil\u00e9gier en cas d\u2019AOMI et diab\u00e8te, insuffisance r\u00e9nale\r\nMais aussi en cas d\u2019isch\u00e9mie de repos \r\n"]}]]Le siège de la douleur permet de suspecter la topographie de l'artère responsable. La douleur du mollet et de la plante du pied oriente vers une lésion fémoro-poplitée, celle de la cuisse vers une lésion iliaque externe, fémorale commune ou fémorale profonde, et celle de la fesse vers une lésion de la bifurcation aortique, de l'iliaque commune ou de l'iliaque interne.
La présence d'une dysfonction érectile témoigne d'une atteinte artérielle à l'étage aorto-iliaque.
› L'ischémie permanente chronique (ou ischémie critique) correspond à l'association de douleurs de décubitus ou de troubles trophiques depuis au moins 15 jours avec une pression artérielle systolique inférieure à 50 mmHg à la cheville ou à 30 mmHg à l’orteil. Elle doit être distinguée de l'ischémie aiguë.
Les douleurs de décubitus débutent au niveau des orteils, s'étendent au pied et à la jambe, mais ne sont pas localisées au niveau d'un massif musculaire. Elles surviennent au repos, lors du décubitus, obligeant le patient à se lever, et sont soulagées par la position déclive, jambe pendante au bord du lit (ce qui aggrave l'ischémie en raison de l'installation d'un œdème de stase). Elles résistent aux antalgiques de paliers 1 et 2.
Les troubles trophiques sont à type d'ulcères artériels (petits, survenant pour des traumatismes minimes, douloureux [sauf chez le diabétique en raison de l'association fréquente à une neuropathie sensitive], creusants) ou de gangrène (sèche ou humide).
Quel bilan complémentaire ?
› L'échographie-Doppler artériel des membres inférieurs, incluant l'exploration de l'aorte abdominale, est l'examen à réaliser en 1ère intention dès lors que la valeur de l'IPS est anormale, y compris en cas d'AOMI asymptomatique. Il permet d'explorer les lésions, d'en établir la topographie et la gravité, de préciser le retentissement hémodynamique au niveau et en aval des lésions, et d'orienter la décision thérapeutique. Il suffit habituellement à la prise de décision thérapeutique sans recourir à d'autres examens d'imagerie (5, 6).
› Un test de marche sur tapis roulant peut être réalisé pour mesurer précisément la distance de marche et évaluer le retentissement hémodynamique, afin de quantifier le degré d'ischémie. Cet examen est utile également pour le diagnostic différentiel et le suivi du patient.
› L'angioscanner et l'ARM (angiographie par résonance magnétique) ne sont réalisés que lorsqu'un geste de revascularisation est envisagé ou lorsque l'écho-doppler n'est pas contributif (3).
› L'artériographie des membres inférieurs n'est indiquée qu’en cas d’échec du traitement médical bien conduit (voir chapitre suivant) ou bien en présence de lésions iliaques ou fémorales communes invalidantes ou menaçantes, c'est-à-dire serrées sans collatéralité, pouvant justifier une revascularisation (6).
› Outre le bilan lésionnel, le bilan d'extension à distance de la maladie athéromateuse est primordial afin de rechercher d'autres atteintes vasculaires : coronaires, carotides, aorte, artères rénales et mésentériques. La HAS recommande (3) de réaliser systématiquement chez tous les patients un ECG de repos, un écho-Doppler cervical et une échographie de l'aorte (dépistage des anévrismes) (si celle-ci n'a pas été effectuée lors de l'écho-Doppler des membres inférieurs). «?L'avis d'un cardiologue est indispensable lorsqu'une AOMI a été diagnostiquée. Après quoi d'autres examens (épreuve d'effort, échographie de stress…) peuvent être programmés au cas par cas. »
En cas d'HTA résistante au traitement ou d'insuffisance rénale, il faut penser à rechercher une sténose de l'artère rénale et demander une échographie-Doppler.
› Les explorations biologiques recommandées sont les suivantes : hémogramme, bilan lipidique, glycémie à jeun, protéinurie, évaluation de la fonction rénale, microalbuminurie chez les patients diabétiques (3).
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