ÉVALUER ET SUIVRE LA FONCTION RÉNALE CHEZ L’ADULTE

Près de 3 millions de Français souffrent de maladie rénale chronique (MRC). L’insuffisance rénale chronique (IRC) étant silencieuse jusqu’à un stade avancé, les découvertes d’IRC au stade terminal et la mise en urgence sous dialyse ne sont pas exceptionnelles, mais leur pronostic est mauvais. Les modalités du dépistage ont été précisées en 2012 par la HAS.

► QUI ÉVALUER ?
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) doit être quantifié 1 fois par an en cas de :
- diabète (de type 1 ou 2);
- d'HTA (traitée ou non); d'âge > 60 ans;
- d'IMC > 30 kg/m2;
- de maladie cardio-vasculaire athéromateuse;
- d'insuffisance cardiaque;
- de maladie auto-immune ou de système (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde...);
- d'affection urologique (uropathie obstructive, infections récidivantes, etc.);
- d'antécédents de néphropathie aiguë;
- d'antécédents familiaux de maladie rénale ayant évolué vers l’IRC terminale;
- d'exposition à des toxiques professionnels (cadmium, plomb, mercure…);
- de traitement néphrotoxique antérieur (AINS, produits de contraste iodés, chimiothérapie, radiothérapie…).
Dans une étude lorraine de 2009, les nouveaux cas d’IRC concernaient 2/3 d’hommes et 1/3 de femmes. 9 patients sur 10 avaient au moins 2 comorbidités : HTA (72,6%), diabète (34,6%), cardiopathie ischémique (31,3%), insuffisance cardiaque (23,3%), artériopathie (19,6%), AVC (9,1%)… 
L’existence d’une IRC augmente significativement la morbi-mortalité cardiovasculaire.

► COMMENT ?
Chez ces patients, on prescrit une créatininémie et un dosage albuminurie/créatininurie (sur un échantillon à urinaire, à tout moment de la journée). Le couplage permet de dépister les IRC au stade 1, où le DFG est normal mais il existe des marqueurs d’atteinte rénale.
L’urée n’a pas d’intérêt dans cette démarche.

► QUELLE FORMULE ?
La fonction rénale doit être évaluée par l’estimation du DFG (en mL/min/1,73 m2, donc indexé à la surface corporelle) par l’équation CKD-EPI. L’équation CKD-EPI est la plus exacte, mais n’est pas complètement validée chez les sujets de plus de 75 ans; en cas de poids extrême (masse musculaire élevée ou faible); de dénutrition, régime pauvre en protéines animales; de patient ni caucasien ni afro-américain. L’estimation de la clairance de la créatinine (en mL/min) selon la formule de Cockcroft doit-elle être abandonnée ? pas si simple : l’adaptation posologique des médicaments se fait toujours selon Cockroft. La HAS invite à actualiser les RCP…

► ET APRÈS ?
En cas de dépistage positif, le diagnostic est confirmé si les mêmes tests (DFG + albuminurie/créatininurie) restent positifs sur 2-3 prélèvements successifs en 3 mois.

Il faudra alors évaluer la progression de la MRC (après 40 ans, le déclin physiologique est < 2 mL/min/1,73 m²/an) :
- MRC ≥ 2 et < 5 mL/min/1,73 m²/an, le déclin est modéré
- MRC ≥ 5 mL/min/1,73 m²/an, le déclin est rapide
Quel que soit le stade de la MRC, le patient doit être adressé au néphrologue en cas de déclin rapide du DFG et/ou de la présence d’une albuminurie et/ou d’HTA non contrôlée.