Infectiologie

La rougeole persiste en France malgré la vaccination trivalente (1, 4) (lire Le Généraliste FMC n°2484 du 3 avril 2009). Avant 2005, étant donné le faible nombre de cas et la raréfaction de la maladie, la définition clinique seule ne suffisait plus à établir le diagnostic. Dans la perspective de son élimination, la rougeole est redevenue en 2005 une maladie à déclaration obligatoire (2). Il est devenu nécessaire d’avoir une confirmation clinique et biologique de la maladie. Les procédures de signalement et d’intervention, dont nous allons reprendre les principales caractéristiques, sont énumérées dans la circulaire DGS du 4 juillet 2005 (3).

La rougeole, très contagieuse, se transmet par voie aérienne à partir d’un malade ou par les sécrétions naso-pharyngées persistant dans l’air ou sur une surface contaminée. La phase de contagiosité commence la veille de l’apparition des premiers symptômes et s’étend jusqu’à cinq jours après l’éruption.

-) La clinique type est définie par l’association d’une fièvre supérieure à 38,5° C, d’une éruption maculo-papuleuse et d’au moins un des signes suivants : conjonctivite, coryza, toux, signe de Köplik.

-) La confirmation biologique des cas cliniques est un élément essentiel de surveillance.

La sérologie sur prélèvement sanguin, examen de référence, repose sur la mise en évidence d’IgM spécifiques sur un premier prélèvement ou sur l’élévation d’au moins quatre fois du titre des IgG sur deux prélèvements espacés de dix à vingt jours (deuxième prélèvement réalisé si IgM négatifs sur le premier). La recherche d’IgM salivaires (kits de prélèvements disponibles gratuitement sur demande à la Ddass), est une technique diagnostique alternative simple (un écouvillon en mousse passé le long de la gencive). Il faut s’assurer de l’absence de vaccination dans les deux mois précédant les prélèvements

Les professionnels de santé (cliniciens, biologistes) qui diagnostiquent un cas clinique ou confirmé biologiquement doivent le signaler sans délai au médecin-inspecteur de la Ddass du lieu d’exercice. Cette déclaration déclenche une enquête visant à répertorier les autres cas éventuels et prendre les mesures préventives adéquates. Ce signalement est suivi de l’envoi d’une fiche spécifique de notification obligatoire qui sera, une fois validée, transmise à l’InVS (même si le cas clinique n’est pas confirmé biologiquement). Ce document a pour objectif de connaître l’incidence et les principales caractéristiques épidémiologiques, d’identifier les cas groupés, de mieux orienter les actions de prévention et d’évaluer les progrès vers l’élimination de la maladie (5).

Le médecin en charge du malade doit signaler, notifier et confirmer biologiquement le cas, identifier la source de contamination, rechercher si la personne a côtoyé un cas de rougeole dans les sept à dix-huit jours avant le début de l’éruption. Il doit repérer les sujets contacts proches (personnes de la famille vivant sous le même toit, enfants et adultes exposés au domicile de garde de l’enfant atteint) et en collectivités (enfant et adulte ayant partagé la même collectivité (crèche, école, lieu de travail…) et prendre les mesures nécessaires, en collaboration avec la Ddass.

L’éviction de la collectivité est recommandée pendant toute la période de contagiosité. D’autres cas sont recherchés et confirmés biologiquement.

Le statut vaccinal de l’entourage est vérifié et la vaccination effectuée si nécessaire.

A l’hôpital, des immunoglobulines polyvalentes pourront être injectées en postexposition d’un

cas confirmé (communication médecin de ville-médecin hospitalier primordiale).

Cette situation est définie par la survenue de trois cas de rougeole ou plus dont un cas confirmé biologiquement, dans une même zone géographique et dans une période de temps limitée. Lorsque la Ddass a identifié des cas groupés, tous les médecins (libéraux, hospitaliers, PMI…) sont contactés pour une recherche de cas cliniques ou biologiquement confirmés. Les mesures préventives visent alors à limiter la propagation et éviter qu’un tel épisode ne se reproduise. Elles sont identiques à celles d’un cas isolé. Cependant, dans cette situation des mesures vaccinales particulières s’ajoutent : la vaccination post-exposition (dans les soixante-douze heures après le contage présumé) est proposée aux contacts proches et en collectivité sans attendre les résultats de laboratoire, et la cible est élargie à des personnes plus âgées non vaccinées et sans antécédent de rougeole. Une deuxième dose de vaccin est parfois envisagée pour les plus jeunes en fonction de l’épidémie et sur conseil de la Ddass.