LA GRIPPE EN EHPAD

Alors que la grippe s’installe en France, la DGS s’inquiète des virus de la souche A(H3N2) qui circulent majoritairement (53% des souches) et antigéniquement variants de ceux contenus dans le cocktail vaccinal (1). Cette souche est connue pour être à l’origine des complications sévères chez les personnes fragiles et particulièrement chez les personnes âgées. Les données actuelles de surveillance montrent en outre une hausse de la mortalité toutes causes confondues depuis la semaine 02. Elle concerne essentiellement les personnes âgées de 85 ans et plus.

Selon le HCSP, l’infection respiratoire aiguë (IRA) – virale ou bactérienne – demeure la 1re cause de mortalité d’origine infectieuse en Ehpad et la 1re cause infectieuse de transfert vers l’hôpital (2).

› Malgré de bons taux de couverture vaccinale antigrippale (plus de 85% en moyenne), il existe de véritables épidémies car le vaccin est moins immunogène chez le sujet âgé et il est estimé que 50 % des résidents vaccinés sont réellement protégés (2).

› Le tableau clinique de bronchopneumopathie est souvent trompeur chez le sujet âgé. La fièvre et la toux sont absentes dans un cas sur trois. L’expectoration et la dyspnée manquent près d’une fois sur deux.

Il faut penser à une infection respiratoire basse chez le sujet âgé devant des signes peu spécifiques traduisant une décompensation fonctionnelle comme un état confusionnel, une anorexie, des chutes, une altération de l’état général, un amaigrissement, des douleurs abdominales, un malaise, une somnolence, une incontinence, une décompensation d’insuffisance respiratoire chronique ou d’insuffisance cardiaque, etc.

› À l’auscultation pulmonaire, des râles, des ronchi ou des crépitants sont perçus dans plus de 80 % des cas. Leur caractère localisé est un signe en faveur d’une infection pulmonaire. C’est le signe clinique le plus sensible avec la polypnée supérieure à 25 inspirations par minute. En pratique, un syndrome complet de condensation alvéolaire n’est observé que dans un quart à un tiers des cas de pneumonie du sujet âgé.

› Les signes et symptômes suggestifs des IRA du sujet âgé comportent une association ou succession d’au moins un signe fonctionnel ou physique d’atteinte respiratoire basse (mal de gorge, « rhume », toux, dyspnée, douleur thoracique, sifflement, signes auscultatoires récents diffus ou en foyer) et d’au moins un signe général suggestif d’infection (fièvre, sueurs, céphalées, arthralgies).

› Dans tous les cas, il faut s’assurer qu’il s’agit d’un cas isolé.

› Une recherche étiologique microbiologique n’est pas systématique mais elle reste très souhaitable dès les premiers cas, notamment pour proposer un antiviral en cas de grippe. Il s’effectue sur prélèvement nasopharyngé par écouvillonnage profond endonasal.

› L’usage précoce des antiviraux (dès les premières 48 heures) pour les personnes fragiles symptomatiques est recommandé par la DGS (3). Leur prescription permettant chez ces patients une réduction de la durée d’hospitalisation, de la durée de la maladie ainsi que des formes sévères. Cette décision de mettre en place ce traitement ne doit pas attendre la confirmation virologique du diagnostic, selon le ministère (2).

› En cas de bronchite aiguë, hormis exacerbation de bronchite chronique pour laquelle les recos sont différentes, l’attitude classique consiste à ne pas prescrire d’antibiotiques. Toutefois, chez le sujet âgé fragile, quand il n’est pas possible de différencier sur le plan clinique bronchite simple et pneumonie et que la radiographie de thorax ne peut être obtenue, on peut être amené à prescrire un antibiotique. Selon le HCSP, dans un contexte grippal, l’association amoxicilline-acide clavulanique ou une céphalosporine de 3e génération (céfotaxime ou ceftriaxone) restent les traitements de choix de première intention (2). La durée de traitement est de 7 à 14 jours.

Sous traitement efficace, l’amélioration symptomatique survient dans les 48-72 heures ; le traitement ne doit alors pas être modifié. L’absence d’amélioration à 48-72 heures de traitement bien suivi, conduit, selon la gravité clinique, soit à une modification du traitement, soit à une hospitalisation. L’aggravation clinique, survenant à n’importe quelle période, conduit à l’hospitalisation.

› À ce traitement spécifique, il faut associer l’oxygénothérapie si nécessaire, les bronchodilatateurs en cas de spasme bronchique, la réhydratation ou la prévention de la déshydratation, la kinésithérapie si nécessaire, la supplémentation nutritionnelle en cas de dénutrition ou d’anorexie, les soins de nursing, le traitement préventif des thromboses veineuses et la prévention des complications du décubitus.