Diabète de type 2

Le passage à l’insuline

Publié le 07/12/2018

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20 % des diabétiques de type 2 sont sous insuline. Chez ces patients, l’instauration d’une insulinothérapie nécessite une phase d’adaptation et impose de réviser les autres traitements. L’objectif n’est pas de pallier un déficit de sécrétion mais de contourner l’insulinorésistance.

J’EXPLIQUE

• Contrairement au diabète de type 1, l’insulinémie est le plus souvent dans la norme dans le diabète de type 2 (DT2), du moins au début de la maladie, avec une déficience plutôt qualitative (sécrétion d’insuline retardée, stimulation par le glucose amoindrie). S’y associe une résistance à l’insuline (diminution de l’effet de l’insuline sur les organes cibles comme le foie ou les muscles), caractéristique du DT2.

• Dans le DT2, l’objectif de l’insulinothérapie n’est donc pas de pallier l’absence de sécrétion d’insuline mais de compenser l’insulinorésistance. Même si au fil du temps, peut s’installer – mais pas toujours – une réelle insulinopénie.

• L’insuline est généralement proposée après échec d’atteinte de la valeur cible d’HbA1c au moyen d’une bithérapie ou d’une trithérapie par antidiabétiques oraux ou d’une association analogue du GLP1/metformine.

• Parfois, l’insuline peut être prescrite d’emblée en cas de syndrome insulinopénique (15 % des cas), ou de façon ponctuelle pour régler une situation de déséquilibre glycémique transitoire suite à une infection, un accident cardiovasculaire ou une intervention chirurgicale.

J’INFORME

• L’insulinothérapie vise à normaliser la glycémie à jeun.

• L’augmentation des doses d’insuline se fait de façon progressive, jusqu’à obtenir une glycémie à jeun entre 0,80 et 1,30 g/L. La dose initiale de 10 unités doit être majorée de deux unités tous les trois jours, jusqu’à obtenir une glycémie du matin à 1,30 g/L. Cette phase de titration peut durer plusieurs semaines.

• L’autosurveillance glycémique régulière est nécessaire. Outre la titration du traitement, elle permet le dépistage des hypoglycémies et favorise l’observance.
• Une fois l’objectif de glycémie à jeun obtenu (avec une dose entre 20 et 40 unités/jour), le dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) tous les trois mois permettra de vérifier la qualité de l’équilibre glycémique.

JE PRESCRIS

• Le recours à une insulinothérapie basale fait consensus, avec la poursuite de la metformine et éventuellement de l’agoniste du GLP1 si une perte de poids significative a été obtenue grâce à celui-ci (>5 %) ou chez les patients sous liraglutide, en prévention secondaire.

• La préférence se porte vers un analogue lent de l’insuline (Glargine 100 ou biosimilaire) plutôt que vers l’insuline NPH en raison d’un moindre risque hypoglycémique et d’une plus faible variabilité glycémique.

• L’injection est habituellement réalisée le soir.

• En cas d’échec, le choix est laissé entre l’ajout de bolus d’analogue rapide avant les repas ou d’un agoniste du GLP1.

J’ALERTE

• Les sulfamides (ou le répaglinide) et les DPP4 doivent être systématiquement arrêtés lors de la mise sous insuline, en raison du risque hypoglycémique. Leur arrêt peut être fait de façon progressive, pendant la période de titration. Dans certains cas, ils pourront être réintroduits dans un second temps.

• L’hypoglycémie (glycémie <0,7 g/L) entraîne une souffrance cérébrale et cardiovasculaire immédiate. En cas de signes évocateurs (faim, sueurs, tremblement, palpitations, étourdissements, vision trouble, maux de tête, pâleur, nervosité ou modification du comportement etc.), le patient doit prendre 15 g de glucides rapides soit trois morceaux de sucre, un verre de jus de fruit ou de soda non light, etc. S’il n’est pas en mesure de le faire lui-même, une tierce personne doit lui injecter du glucagon, suivi d’un resucrage après retour d’un niveau de conscience normal.

• En cas d’hypoglycémie, la dose d’insuline doit être immédiatement diminuée de quatre unités.

• En cas de grossesse chez une diabétique de type 2, l’arrêt des antidiabétiques oraux et des analogues du GLP1 est impératif et une insulinothérapie doit être initiée, le plus souvent sous la forme d’un schéma basal bolus. Un suivi strict des glycémies capillaires s’impose, car les modifications de l’insulinorésistance au cours de la grossesse augmentent beaucoup au second et au troisième trimestre, pour chuter immédiatement après l’accouchement.

JE RENVOIE SUR LE WEB

www.federationdesdiabetiques.org

Hélène Joubert, avec le concours du Pr Bernard Bauduceau, ancien chef du service d’endocrinologie, hôpital Bégin (Saint-Mandé),corédacteur des recommandations de la Société francophone du diabète (2017)