Diabétologie

LE PRÉDIABÈTE MARQUEUR DE RISQUE D’EVENEMENTS GRAVES ?

Publié le 27/01/2017

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Le risque cardio-vasculaire et la mortalité qui lui est imputable sont plus élevés en cas de prédiabète. Toutefois, selon une méta-analyse du Bmj, ce risque varie selon la définition retenue, celle basée sur la glycémie post-charge étant la plus fiable.

Association entre prédiabète et risque cardio-vasculaire et mortalité totale : revue systématique et méta-analyse

Huang Y, Cai X, Mai W, Li M, Hu Y. Association between prediabetes and risk of cardiovascular disease and all cause mortality: systematic review and meta-analysis BMJ 2016;355:i5953. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i5953

CONTEXTE

Le prédiabète est défini comme un état métabolique intermédiaire entre la « normoglycémie » et le diabète « avéré » (1). Cette définition peut être basée sur l’intolérance au glucose post-charge (ITG) ou la glycémie à jeun (GAJ) ou l’HbA1c.
Si tout le monde est d’accord pour définir le prédiabète par une glycémie comprise entre 1,41g/L et 1,98 g/L deux heures après une charge en glucose, la définition du prédiabète à l’aide de la GAJ ou de l’HbA1c est controversée. L’OMS le définit par une GAJ entre 1,10 g/L et 1,24 g/L et l’Association américaine du diabète (ADA) par une GAJ comprise entre 1,01 g/L et 1,24 g/L. Pour compliquer l’affaire, la même ADA propose de définir le prédiabète par une HbA1c comprise entre 5,7% et 6,4% et les Anglais du NICE par une HbA1c comprise entre 6% et 6,4%. Il n’y a pas de preuve formelle que tous ces paramètres biologiques prédisent la mortalité et les événements CV.

OBJECTIF

évaluer la corrélation statistique entre prédiabète (selon 5 définitions différentes) et le risque de mortalité totale et d’événements CV en population générale.

MÉTHODE

Méta-analyse des études prospectives de cohortes répertoriées dans les bases de données PubMed, Embase et Google Scholar. Les cohortes retenues devaient être prospectives, indiquer la glycémie et les autres facteurs de risque CV à l’inclusion et mesurer la mortalité totale et le taux d’événements CV ajustés sur les facteurs confondants et sur la durée de l’observation. Le risque de biais a été évalué à l’aide de l’échelle de Newcastle-Ottawa et classé en élevé, intermédiaire ou faible.
Les deux critères de jugement principaux étaient la mortalité totale et les événement CV (coronaires, cérébraux et autres). La méta-analyse a été faite pour chacune des définitions du prédiabète en utilisant un modèle fixe et aléatoire de DerSimonian-Laird. Les résultats sont présentés en risque relatif (RR) avec un intervalle de confiance à 95%.

RÉSULTATS

Sur les 26 256 articles répertoriés, 53 études de cohortes répondaient aux critères d’inclusion et ont été retenues, regroupant 1 611 339 personnes suivies pendant 2 à
20 ans avec une médiane de 9,5 ans.

Le risque relatif de mortalité totale dans 25 études était de 1,13 (1,02-1,25), 1,13 (1,05-1,21) et 1,32 (1,23-1,40) selon que la définition du prédiabète était respectivement celle de l’ADA (mini = 1,01 g/L), de l’OMS (mini = 1,10 g/L) ou post-charge en glucose (mini = 1,41 g/L). Il n’y avait pas de sur-risque de mortalité quand la définition était basée sur l’HbA1c.

Le risque relatif d’événements CV (toutes causes confondues) dans 25 études était de 1,13 (1,05-1,21), 1,26 (1,12-1,14), et 1,30 (1,19-1,42) selon la définition du prédiabète de l’ADA, de l’OMS ou post-charge en glucose. Il était de 1,21 (1,01-1,44) pour la définition basée sur l’HbA1c de l’ADA (mini = 5,7%), et de 1,25 (1,01-1,55) pour l’HbA1c du NICE (mini = 6,0%). Il n’y avait pas de différence statistique sur le RR selon les définitions. L’indice d’hétérogénéité des méta-analyses allait de 36 à 82% sauf pour la définition basée sur l’IGT.

COMMENTAIRES

Cette méta-analyse de cohortes est plutôt rigoureuse, mais comme toutes les méta-analyses de cohortes elle est exposée aux biais de chacune d’entre elles, ce qui fait que ses résultats additionnent les biais de chaque cohorte.

L’examen attentif des bornes inférieures des intervalles de confiance montrent qu’elles sont très proches du 1 (surtout pour l’HbA1c) et, de ce fait, les biais additionnés des cohortes peuvent démontrer un sur-risque qui n’existe pas vraiment sauf (peut être) pour la définition du prédiabète basée sur la glycémie post-charge qui semble plus prédictive que les autres. En tout cas, la définition basée sur l’HbA1c n’est pas prédictive de la mortalité totale. D’ailleurs, sa réduction pharmacologique n’est pas non plus prédictive de la diminution des événements cliniques dans les essais randomisés en double insu (2).Pour faire du prédiabète un réel facteur de risque indépendant et causal de mortalité totale et/ou d’événements CV, il reste à mettre en place un essai randomisé en double insu démontrant qu’une intervention non médicamenteuse et/ou pharmacologique chez les prédiabétiques réduit la mortalité totale et les événements CV, ce qui n’est pas gagné, mais en cours avec la metformine (3,4).

BIBLIOGRAPHIE

1- DeFronzo RA, Abdul-Ghani M. Assessment and treatment of cardiovascular risk in prediabetes: impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Am J Cardiol 2011;108(Suppl):3B-24B. http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2011.03.013

2- Boussageon R, Pouchain D, Renard V. Reconsidérer les bénéfices et les risques des médicaments hypoglycémiants du diabète de type 2. Exercer 2014;115:238-43.

3- Glucose Lowering in Non-diabetic hyperglycaemia Trial. https://www.dtu.ox.ac.uk/GLINT/

4- Investigation of Metformin in Pre-Diabetes on Atherosclerotic Cardiovascular OuTcomes (VA-IMPACT). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT02915198?term=METFORMIN&ra...