LE TAVI : INDICATIONS ET PRISE EN CHARGE

Le rétrécissement aortique calcifié (RA) est la valvulopathie acquise la plus fréquente de l'adulte. Elle affecte près de 4 % des sujets de plus de 65 ans, et sa prévalence est croissante avec le vieillissement de la population. Le pronostic de la maladie est redoutable dès l'apparition des symptômes, avec une mortalité de 80 % dans les 3 ans.

→ La chirurgie de remplacement valvulaire aortique (RVA), geste lourd associant sternotomie, circulation extracorporelle et longue période de récupération est longtemps restée le seul traitement possible. Néanmoins, pour de multiples raisons tenant au grand âge, à l’existence de maladies associées ou au refus de l’opération, près de 40 % des patients qui devraient être opérés ne le sont pas, ce qui met en jeu le pronostic vital à court terme.

→ C'est pour répondre à cet important besoin clinique que des techniques de cardiologie interventionnelle ont été développées en alternative à la chirurgie cardiaque depuis les années quatre-vingt. Le Pr Alain Cribier et son équipe ont développé le remplacement valvulaire aortique par cathétérisme cardiaque ou TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) après avoir initié en 1985 la dilatation aortique percutanée par ballonnet.

→ Après 15 ans de recherche, l'équipe (Alain Cribier, Hélène Eltchaninoff, Christophe Tron) a réalisé le premier cas mondial de TAVI le 16 avril 2002 au CHU de Rouen (1).

Cette technique a connu depuis un essor considérable et fait aujourd'hui partie de l'arsenal thérapeutique usuel pour le traitement du RA, constituant une solution salvatrice pour des milliers de personnes. À ce jour, plus de 400 000 patients ont pu en bénéficier à travers le monde.

Cet article a pour objectif de faire le point sur la technique, les résultats, la sélection, le suivi et les perspectives à venir.

LES VALVES DISPONIBLES EN FRANCE

L'ensemble de nos connaissances du TAVI repose sur l'expérience acquise, avec deux modèles de valves dominant le marché : la valve SAPIEN d'Edwards, expansible par ballonnet et la valve Medtronic CoreValve/EVOLUT auto-expansible (figure 1). La fréquence d'utilisation de ces deux prothèses est équivalente en Europe, le choix dépendant de l'expérience des équipes.

La valve SAPIEN 3

La valve Edwards SAPIEN 3 est une valve tricuspide en péricarde bovin, insérée dans un stent en cobalt-chrome gonflable par ballonnet. La prothèse est larguée par gonflage du ballonnet au sein de la valve native qui est ainsi refoulée et écrasée sur les côtés. 

La valve CoreValve

La valve Medtronic CoreValve constituée d'une valve en péricarde porcin suturée dans un long stent en nitinol auto-expansible est délivrée par retrait d'une gaine.

Aspects techniques

La voie d'abord artérielle transfémorale est aujourd'hui largement privilégiée (> 90 %) en raison de son caractère moins invasif, réalisable sous anesthésie locale permettant une hospitalisation de quelques jours et un retour à domicile dans la grande majorité des cas.

Lorsque l’axe ilio-fémoral est inadéquat (trop étroit, trop calcifié ou trop tortueux), plusieurs voies alternatives mini-chirurgicales sont possibles (trans-aortique, trans-carotide, sous-clavière).

LES GRANDES ÉTUDES

Les résultats du TAVI sont tirés des larges études randomisées internationales (PARTNER et Corevalve Trial) publiées dans les plus grandes revues médicales, en particulier le New England Journal of Medicine.

→ Ces études ont démontré :

– La grande supériorité du TAVI par rapport au traitement médical chez les patients inopérables (2),

– L'équivalence des résultats du TAVI et de la chirurgie chez les patients à haut risque chirurgical ou à risque intermédiaire et même la supériorité du TAVI lorsque la voie fémorale est utilisée (3,4) ;

– Et surtout, début 2019, l’équivalence et même la supériorité du TAVI chez les patients “tout venant” âgés de plus de 65 ans porteurs d’un RAC serré symptomatique (valves bicuspides exclues) (5,6).

→ L’avantage du TAVI est incontestablement son caractère beaucoup moins invasif que la chirurgie, plébiscité par les patients car leur permettant un retour à domicile très rapide – parfois dès le lendemain de la procédure – après un geste réalisé sous anesthésie locale avec un simple abord percutané.

TAUX DE SUCCÈS ET RÉSULTATS

La procédure est maintenant très standardisée et le taux de succès du TAVI dépasse actuellement 95 % avec les deux modèles de valve. Les résultats hémodynamiques des valves percutanées sont excellents et même meilleurs que ceux obtenus après implantation d’une bioprothèse chirurgicale. Ces excellents résultats ont pour conséquence une amélioration fonctionnelle rapide et durable après TAVI.

→ La mortalité à un mois est de l’ordre de 2 % et le taux d’AVC de 2 % également. Les complications per-procédurales gravissimes et en général fatales (occlusion coronaire, rupture de l’anneau aortique) sont devenues exceptionnelles (< 0,8 %) avec la meilleure sélection des patients, l’expérience accrue des opérateurs et les améliorations technologiques. De même, le risque de fuite aortique para-valvulaire significative lié à un manque d’étanchéité a quasiment disparu avec les améliorations technologiques.

SÉLECTION DES PATIENTS POUR LE TAVI

Une sélection rigoureuse des patients est indispensable afin de les orienter vers la meilleure solution thérapeutique – entre TAVI, chirurgie et traitement médical seul – lorsque la situation paraît dépassée et le bénéfice escompté en inadéquation avec la situation extracardiaque du patient (perte d’autonomie, troubles cognitifs, cancers évolués ou autres comorbidités graves).

L'évaluation, prérequis indispensable

L'évaluation doit être complète, réalisée par une équipe multidisciplinaire (médecin et cardiologue traitants, chirurgiens cardiaques, cardiologues interventionnels, anesthésistes, radiologues, gériatres). Les décisions doivent être prises de façon collégiale, en harmonie avec les données scientifiques, les recommandations des sociétés savantes, le niveau d'expertise du centre et des opérateurs ainsi que le souhait du patient et de la famille.

→ La sélection doit procéder par étapes, en débutant par l'interrogatoire et l'examen clinique puis en ayant recours à de multiples techniques d'imagerie. Celles-ci associent :

– une échographie cardiaque

– un cathétérisme cardiaque avec angiographie et coronarographie

– un scanner cardiaque et ilio-fémoral

Ce bilan est en général réalisé dans le centre implanteur.

Les indications en pratique

→ En 2019 en France, le TAVI est indiqué chez les patients atteints d'un RA sévère et symptomatique non opérable, ou en alternative à la chirurgie chez les patients à risque opératoire élevé ou intermédiaire.

Il s’adresse donc en particulier aux patients de plus de 80 ans (voir 75 ans dans certains cas) ayant une espérance de vie d’au moins 1 an.

→ Une autre indication croissante est l’implantation dans une bioprothèse chirurgicale arrivée à dégénérescence (5-15 ans après la chirurgie, parfois plus précocement avec certains modèles de bioprothèses chirurgicales).

→ Check-list du processus décisionnel devant un patient porteur d’un souffle évocateur de RA :

1. Confirmation du caractère symptomatique du RA (essentiellement dyspnée ; angor ; syncope d’effort)

2. Confirmation du caractère serré du RA par échographie cardiaque 

3.Validation collégiale de l'indication clinique du centre implanteur 

4.Évaluation de la faisabilité technique du TAVI par échographie, angiographie, scanner.

LE SUIVI APRÈS TAVI

Tout porteur d’un TAVI doit être suivi régulièrement par son médecin traitant, et son cardiologue qui effectuera une échographie annuelle.

→ Les signes d’alarme sont la fièvre ou l’altération de l’état général, la modification/apparition d’un souffle, des signes d’insuffisance cardiaque, un accident thrombo-embolique. Ces manifestations méritent une attention très particulière car elles peuvent traduire une complication qu’il faudra traiter spécifiquement.

→ Tous les patients français ayant bénéficié d’un TAVI sont inclus par le centre implanteur (52 centres médico-chirurgicaux publics et privés répartis sur le territoire) (voir encadré 1) dans le registre FRANCE TAVI qui recueille leurs données cliniques et échographiques annuelles. Certains patients peuvent également participer à des études impliquant des suivis plus spécifiques.

PERSPECTIVES

Les perspectives dans le domaine du traitement percutané des valvulopathies aortiques acquises sont vastes. Les données scientifiques s'amplifient, l'expérience des centres augmente, les résultats s'améliorent, les dispositifs se perfectionnent, les stratégies d’implantation se simplifient, de nouvelles valves apparaissent, l'information se transmet et la demande des patients se fait pressante.

→ Les résultats des études récentes montrant l’équivalence et même la supériorité à 2 ans du TAVI réalisé par voie transfémorale chez tous les patients porteurs d’un RA serré symptomatique de plus de 65 ans devraient ouvrir la voie à une extension des indications aux patients de plus de 75 ans, voire 70 ans dans un avenir proche.

→ Le TAVI deviendrait le traitement de choix du RA serré chez les patients symptomatiques de plus de 65 ans et la chirurgie serait réservée aux patients présentant une contre-indication au TAVI.

CONCLUSIONS

Le développement du TAVI sur 15 ans a été une aventure passionnante, et l'histoire continue. L'avenir de cette technique est extrêmement prometteur, compte tenu des améliorations technologiques et stratégiques considérables, rendant les procédures plus simples et moins risquées. Initialement limitées aux cas les plus graves, les indications tendent à s'étendre à des patients à moindre risque, au traitement des bioprothèses dégénérées et à d'autres valvulopathies telles que l'insuffisance aortique, voire l'insuffisance mitrale. Dix-sept ans après la première implantation valvulaire aortique chez l'homme, cette innovation thérapeutique française majeure fait dorénavant partie de l'arsenal thérapeutique usuel de cette affection valvulaire extrêmement fréquente. Elle a permis de sauver des milliers de patients tout en leur rendant un confort de vie acceptable.

Il y a peu de nouvelles technologies médicales qui aient si rapidement, profondément et durablement modifié les pratiques médicales.