Il n'existe pas, à l'heure actuelle, de traitement pharmacologique susceptible de prévenir la progression de l'arthrose. Le but des médicaments est donc de limiter la douleur et améliorer la qualité de vie du patient. Le traitement doit être adapté au patient, en tenant compte de ses comorbidités et de ses besoins.
Les médicaments symptomatiques
› Le paracétamol, à la dose efficace de 3 à 4 g/j, est le traitement de première intention. Le paracétamol, à 4 g/j, est aussi efficace que l'ibuprofène à 1 200 mg/j et est significativement supérieur au placebo. Une revue de la Cochrane de 2006 (3) ne le valorise cependant que d'un effet modeste, inférieur aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
› Parmi les opioïdes faibles, le tramadol a une efficacité analogue à celles de l'ibuprofène et du diclofénac. Des posologies de 50 à 75 mg toutes les 6 heures sont recommandées. Le tramadol apporte une amélioration de 37 % supérieure à celle du placebo (4).
› Les AINS non sélectifs ne doivent être utilisés qu'en deuxième intention et, si possible, pendant une durée limitée aux poussées inflammatoires. Une protection gastrique est souhaitable chez les sujets à risque, notamment après 65 ans. Le risque d'insuffisance rénale et d'hypertension artérielle est à prendre en compte lors de prescriptions prolongées. Dans une étude comparant diclofénac 150 mg/j et paracétamol 4 g/j et portant sur 218 patients atteints d'arthrose de la hanche ou du genou, Pincus et Coll. (5) rapportent que 57 % d'entre eux pensent que l'AINS contrôle mieux leur douleur que le paracétamol.
› Les AINS COX-2 sélectifs provoquent moins de troubles digestifs et d'hypertension que les autres, mais ils ne réduisent pas le risque d'insuffisance rénale et augmentent même le risque de thrombose myocardique et cérébrale. Leur efficacité serait analogue à celle du naproxène chez les patients atteints d'arthrose de la hanche ou du genou (6).
Médicaments chondroprotecteurs
Les chondroprotecteurs sont des anti-arthrosiques d'action lente susceptibles de retarder la dégradation du cartilage et de diminuer les symptômes de l'arthrose.
Concernant la glucosamine, la méta-analyse de Poolsup et Coll. (7), portant sur 17 études, considère que seules deux d'entre elles sont de qualité méthodologiques suffisantes. Les auteurs concluent que ces deux études permettent de confirmer que la glucosamine, prise quotidiennement à la dose de 1 500 mg pendant 3 à 6 mois, permet de ralentir le pincement cartilagineux et améliore les symptômes de la gonarthrose.
Dans l'étude GAIT, Clegg et Coll. (8) ont étudié 1 500 patients gonarthrosiques répartis en 5 groupes (glucosamine, chondroïtine, glucosamine + chondroïtine, célécoxib ou placebo). Concernant l'efficacité des chondroprotecteurs sur les symptômes de l'arthrose, elle n'a été avérée que dans un sous-groupe de patients atteints d'une arthrose modérée à sévère, prenant l'association glucosamine-chondroïtine.
La réduction pondérale
› Il existe une relation certaine entre surpoids et gonarthrose. Pour chaque tranche de prise de poids de 5 kg, le risque d'arthrose augmente de 36 %. Des études cadavériques ont montré que les sujets en surpoids ont significativement plus d'arthrose que les autres. L'évolution de la gonarthrose est plus rapide en cas de surpoids.
› Des programmes diététiques et d'exercices ont démontré leur utilité dans la gonarthrose symptomatique (9). Sur une période de 6 mois, ces interventions permettent une réduction pondérale moyenne de 5.7 % accompagnée d'une diminution de la douleur du genou de 30,3 % et du handicap fonctionnel (WOMAC score -13,8 % vs -2,7 % pour le groupe contrôle, p<0,05)
Dans un domaine plus confidentiel, chez de très grands obèses, plusieurs études ont montré que la chirurgie bariatrique diminue significativement les douleurs du genou (réduction moyenne du WOMAC douleur de 51 à 66 %) dans les 3 mois suivant la procédure ! Une autre étude a confirmé ces résultats en montrant une réduction de 14.8 % des scores de douleur parallèlement à l'amélioration des scores fonctionnels.
Abu-Abeid et Coll. ont même pu montrer une augmentation de l'épaisseur du cartilage après réduction pondérale. Une perte moyenne de 6,3 kg/m2 entraînerait une augmentation d'épaisseur du cartilage de 4.6 à 5,25 mm (10).
La rééducation fonctionnelle
› Les objectifs de la rééducation sont la réduction de la douleur et du handicap fonctionnel. Plusieurs modalités thérapeutiques existent : renforcement musculaire, traitement manuel (mobilisation articulaire), balnéothérapie, stimulation électrique, travail de l'équilibre et exercices de perturbation. Une revue des essais récents et de haute qualité méthodologique publiés montre que le renforcement musculaire, la balnéothérapie et le travail de l'équilibre sont les plus efficaces. › Dans une intéressante étude sur l'intérêt du renforcement musculaire sur l'arthrose du genou, Baker et Coll. (11) ont comparé, chez 46 adultes de plus de 55 ans, un programme de renforcement musculaire progressif à domicile avec un programme éducatif. L'évaluation principale a été réalisée par le WOMAC. Les paramètres secondaires étaient la force musculaire, les performances physiques et la qualité de vie. La douleur et la fonction ont été respectivement améliorées de 36 et 38 % dans le groupe renforcement musculaire versus 11 et 21 % dans le groupe contrôle. L'amélioration de la force musculaire a été de 73 % vs 3 % (p< 0.01).
› Une autre étude (12) a évalué l'intérêt de la balnéothérapie 2 fois par semaine versus pas d'intervention pendant 6 semaines chez des sujets atteints d'arthrose du genou et de la hanche. Dans le groupe aquatique, la douleur et le handicap fonctionnel ont été améliorés respectivement de 72 et 75 % vs 17 % dans le groupe contrôle.
La viscosupplémentation
› L'arthrose du genou s'accompagne de modifications de la nature et de la composition du liquide synovial. L'acide hyaluronique (AH) participe à l'action lubrifiante du liquide synovial ; or, la concentration d'AH diminue de moitié dans l'articulation arthrosique. La protection viscoélastique des couches superficielles du cartilage est donc diminuée, exposant les chondrocytes à l'action des médiateurs inflammatoires (13).
› L'efficacité clinique des injections intra-articulaires d'AH dans la gonarthrose est discutée. Pour preuve, le College Américain de Rhumatologie n'en fait pas la recommandation. Néanmoins, une méta-analyse récente, portant sur 54 essais et 7 545 patients (14), démontre une efficacité maximale et un effet rémanent de 24 semaines sur la douleur et l'impotence fonctionnelle.
Les différents AH actuellement sur le marché diffèrent en termes de poids moléculaire et de volume injecté ; on peut donc raisonnablement se poser la question de l'intérêt respectif des produits disponibles. Une étude de non-infériorité publiée en 2011 (15) ne montre cependant pas de différence significative entre le Sinovial® et le Synvisc® à 6 mois sur le critère WOMAC douleur.
› L'effet sur la douleur et l'impotence fonctionnelle de la viscosupplémentation s'accompagne probablement d'un effet chondroprotecteur. Une étude IRM de 24 mois (16), comparant Hylane G-F20 à un traitement standard a montré que le pourcentage de perte de volume de cartilage est significativement moindre dans le groupe Hylane (-0,3 +/- 2,7 % vs -2,3 +/- 2,6 %) par rapport au groupe standard.
La chirurgie
› Le lavage arthroscopique consiste, dans des conditions d'asepsie chirurgicales, à injecter dans le genou (et à réaspirer) un grand volume de sérum physiologique de façon à débarrasser l'articulation des débris osseux et cartilagineux pouvant entretenir l'inflammation synoviale. L'efficacité du geste est variable mais certains patients, gênés par des phénomènes de blocage et d'accrochage, peuvent être significativement améliorés.
› La prothèse uni-compartimentale a pour but de remplacer le compartiment fémoro-tibial médial ou latéral, en cas d'arthrose avancée, chez un sujet relativement jeune (moins de 60 ans) chez qui une prothèse totale ne peut pas encore être proposée. L'arthrose post-traumatique représente une bonne indication de ce type d'intervention.
› L'ostéotomie tibiale vise à décharger un compartiment fémoro-tibial aux dépens de l'autre chez des sujets jeunes (la cinquantaine), ayant une arthrose uni-compartimentale invalidante. L'intervention ne se conçoit qu'en cas de défaut d'axe important des membres inférieurs, par exemple arthrose fémoro-tibiale médiale sur genu varum ; le but de l'intervention étant de valgiser le genou par une ostétomie latérale.
› La prothèse totale du genou est proposée en dernière intention chez des sujets relativement âgés ayant un handicap douloureux et fonctionnel important et ne pouvant plus bénéficier des interventions précédentes. Le taux de survie des implants est de plus de 90 % à 20 ans avec les prothèses cimentées (Figure 2). Les complications précoces (dans les 90 jours) ne sont pas négligeables, avec 0,2 à 0,7 % de mortalité et 1 à 3 % d'infections. à plus long terme, malposition patellaire, descellement et ostéolyse peuvent nécessiter une reprise prothétique (17).
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