LE TRAITEMENT DE PREMIÈRE INTENTION DE L’ANAPHYLAXIE

La section « Allergy and Immunology » de l’AAP (American Academy of Pediatrics) (1) a très récemment publié un important texte sur l’utilisation de l’adrénaline (épinéphrine) au cours de l’anaphylaxie. En parallèle, la Société Française de médecine d’urgence (SFMU), en partenariat avec la Société française d’allergologie (SFA) et le Groupe francophone de réanimation et d’urgences pédiatriques (GFRUP) et avec le soutien de la Société pédiatrique de pneumologie et d’allergologie (SP2A), publiait des recommandations de prise en charge de l’anaphylaxie en médecine d’urgence (31). Ces deux publications parviennent à des conclusions communes.

→ Cette mise à jour des recommandations formulées en 2007 (2) était devenue nécessaire au vu des nouvelles acquisitions sur l’adrénaline et sur ses dispositifs auto-injecteurs, d’autant que le diagnostic de l’anaphylaxie et son traitement de première intention ne sont pas toujours bien compris par la communauté médicale.

SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC POSITIF

Depuis plusieurs années il existe un consensus sur la définition et le diagnostic de l’anaphylaxie (3-5). Les allergologues français, en particulier les pédiatres, ont bien relayé ces recommandations par des publications facilement accessibles dans les revues spécialisées (6-9). En pratique, la définition de l’anaphylaxie n’est plus aussi restrictive que « toute réaction sévère généralisée ou systémique avec atteinte de plusieurs organes-cibles engageant le pronostic vital ».

→ Le diagnostic de l’anaphylaxie est hautement probable si l’un des trois critères suivants est présent (1) :
♦ Début aigu des symptômes (en quelques minutes à quelques heures) avec atteinte de la peau et/ou des muqueuses (urticaire généralisée ; prurit ; érythème ; gonflement des lèvres, de la langue et de la luette) et au moins un des symptômes suivants : I) difficultés respiratoires (dyspnée ; wheezing/bronchospasme ; stridor ; hypoxie) ou II) diminution de la pression sanguine ou symptômes de dysfonctionnement des organes cibles (hypotonie ; collapsus ; syncope ; incontinence).
♦ Deux ou plus des symptômes qui apparaissent après le contact avec un allergène possible pour le patient (au bout de quelques minutes ou de quelques heures) : I) atteinte de la peau et des muqueuses (urticaire généralisée ; prurit ; flush ; gonflement des lèvres de la langue et de la luette) ; II) insuffisance respiratoire : dyspnée ; wheezing/bronchospasme ; stridor ; hypoxémie ; III) diminution de la pression sanguine ou symptômes associés : hypotonie/collapsus ; syncope, incontinence ; ou IV) symptômes digestifs persistants tels que douleurs abdominales, vomissements.
♦ Diminution de la pression sanguine quelques minutes à quelques heures après l’exposition à un allergène connu du patient : I) pour les nourrissons et les enfants, baisse de la pression sanguine au-dessous des normes pour l’âge ou diminution de plus de 30 % de celle-ci ; II) pour les adolescents et les adultes, pression sanguine < 90 mm Hg ou baisse de plus de 30 % des valeurs personnelles connues (4).

→ En pratique : une anaphylaxie est hautement probable chez un patient ayant une urticaire généralisée, un prurit et des douleurs abdominales ; ou chez un enfant connu pour être allergique à l’arachide et qui présente subitement une dyspnée, des vomissements et un gonflement de la luette ; ou chez tout patient, quel que soit son âge, présentant une hypotension quelques minutes à moins de quelques heures (le plus souvent moins de 1-2 heures) après le contact avec un allergène auquel il a déjà été sensible.

→ Globalement ces critères de diagnostic ont une haute sensibilité (96,7 %), une spécificité satisfaisante (82,4 %) et une forte valeur prédictive négative (98 %) (4).

PARTICULARITÉS DIAGNOSTIQUES

→ Les symptômes peuvent varier en fonction de l’âge. Chez les nourrissons, les vomissements, l’urticaire, le prurit sont fréquents. Chez les enfants ou les adolescents les difficultés respiratoires sont fréquentes (10, 11).

→ Les symptômes peuvent changer chez le même patient d’un épisode d’anaphylaxie à un autre. Si les symptômes ont été modérés lors d’un premier épisode ils peuvent être très graves lors d'un second et inversement, mais ces modifications sont imprévisibles.

→ L’anaphylaxie biphasique (« symptômes – amélioration – récidive au bout de quelques minutes à quelques heures ») a une fréquence moyenne de 3 à 20 % selon les auteurs, plus basse pour les aliments que pour les médicaments ou les piqûres d’hyménoptères (5,6 %) (12). Toute anaphylaxie biphasique nécessite une hospitalisation de 24 heures pour pallier ce risque.

→ Le passage de la position couchée de sécurité à la position debout chez un patient qui se « sent mieux et souhaite absolument se lever » est un facteur d’aggravation mal connu, potentiellement fatal, nécessitant de maintenir la position latérale de sécurité  jusqu’à l’arrivée des secours (13).

→ Tous les aliments peuvent être responsables d’une anaphylaxie, les plus fréquemment en cause, étant l’arachide (cacahuètes), les noix d’arbres (« nuts ») ou fruits à coque, le lait de vache, l’œuf de poule, les fruits de mer, le poisson. D’autres aliments moins communs peuvent entraîner des réactions graves comme le sésame, le sarrasin, les escargots, le fenugrec, etc. (14). Les piqûres d’hyménoptères  et les médicaments (antibiotiques) sont également de grands pourvoyeurs d’anaphylaxies. Les cofacteurs d’anaphylaxie sont les infections ORL, la fièvre, la prise d’aspirine ou d’AINS (anti-inflammatoires non-stéroïdiens), le stress.

→ Les hospitalisations pour anaphylaxie alimentaire et les décès par anaphylaxie sont principalement observés chez les adolescents (15,16), les principaux facteurs de risque étant un asthme associé (8, 17) et le retard d’utilisation de l’adrénaline ou son absence d’utilisation (18, 19).

L’ADRÉNALINE EN PREMIÈRE INTENTION : POURQUOI ?

→ En raison de ses effets vasoconstricteurs l’adrénaline prévient ou diminue : I) l’œdème des muqueuses des voies aériennes du larynx, de la trachée et des bronches ; II) l’hypotension ; III) le choc.

→ Les anti-histaminiques-H1 (anti-H1) sont actifs sur le prurit et l’urticaire, mais ils n’ont aucune action sur les autres symptômes de l’anaphylaxie qui sont les plus sévères. Les glucocorticoïdes IV n’ont pas d’action immédiate sur les symptômes d’anaphylaxie. La séquence thérapeutique doit être « adrénaline puis anti-H1 + corticoïdes » et non « anti-H1 + corticoïdes et, s’il n’y a pas d’amélioration : adrénaline » car cette dernière attitude, trop souvent encore utilisée, expose à un risque important d’aggravation.

→ Le retard d’administration de l’adrénaline est responsable d’hospitalisations en unités de soins intensifs (USI) et du risque de décès par anaphylaxie. Parmi 384 admissions pour anaphylaxie alimentaire (AA) entre janvier 2004 et décembre 2009, 234 patients (61 %) avaient reçu de l’adrénaline, rapidement (avant l’admission en USI) pour 164 (70 %) d’entre eux et seulement (tardivement) en USI chez les 70 patients restants (30 %) (20). Ceux qui avaient reçu précocement de l’adrénaline étaient plus âgés (7,4 vs 4,3 ans ; p=0,008), avaient plus souvent une AA connue (66 % vs 34 % ; p<0,001), et possédaient plus souvent un stylo auto-injecteur d’adrénaline (80 % vs 23 % ; p<0,001). Le risque d’être hospitalisé était significativement inférieur chez ceux qui avaient reçu précocement l’adrénaline comparativement aux autres (17 % vs 43 % ; p<0,001). L’odds ratio (OR) était de 0,25 (IC95 % : 0,12-0,49), ce qui constitue un résultat hautement significatif (20).

→ Les bêta 2-mimétiques de courte durée d’action (B2CA) sont indispensables en cas de bronchospasme associé, après l’administration d’adrénaline, de préférence au moyen d’une chambre d’inhalation ou, à défaut, en spray.

MODES D’ADMINISTRATION DE L’ADRÉNALINE

→ L’adrénaline doit être administrée par injection intramusculaire (IM) à la partie moyenne de la face antérolatérale de la cuisse dès que le diagnostic d’anaphylaxie est porté. En cas d’extrême urgence (menace de mort subite par AA), l’injection IM doit être faite à travers le pantalon.

→ La dose usuelle est de 0,01 mg/kg jusqu’à un maximum de 0,3 mg chez l’enfant prépubère et 0,5 mg chez l’adolescent. Les dispositifs auto-injecteurs d’adrénaline ou stylos (Anapen®, Jext®, Epipen®), tous aux deux mêmes dosages, peuvent être utilisés pour délivrer une dose de 0,15 mg chez le jeune enfant et de 0,30 mg chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte. Si la réponse à la 1re injection n’est pas satisfaisante, la dose doit être renouvelée une ou deux fois à un intervalle de 5 à 15 mn. Une 2e injection n’est nécessaire que chez 6 à 19 % des patients atteints d’anaphylaxie. Dans une étude (21) portant sur 95 anaphylaxies chez 78 enfants âgés en moyenne de 4,5 ans (0,5-17,5 ans) 2 doses furent nécessaires 12 fois (13 %) et 3 doses 6 fois (6 %). Ceux qui eurent besoin de plusieurs doses d’adrénaline avaient plus souvent un asthme. Les raisons de la répétition des doses sont :
I) symptômes d’emblée et de gravité rapidement progressive ; II) absence de réponse à une première injection ; III) adrénaline utilisée avec retard ou à une dose insuffisante ; IV) anaphylaxie biphasique (22).

→ Sécurité de l’adrénaline. Les effets secondaires (pâleur, tremblements, anxiété, palpitations) sont sans commune mesure avec ses effets bénéfiques. Ils sont semblables à ceux à la « réponse combat-fuite » caractérisée par une décharge du système orthosympathique, premier stade du syndrome d’adaptation (23).

→ Le pic sérique d’adrénaline est plus élevé après une injection IM qu’après une injection sous-cutanée : 1 802 ± 214 picogrammes/ml au bout de 34 ± 14 minutes (5-120 minutes) après l’administration de 0,3 mg par voie sous-cutanée et 2 136 ±
351 picogrammes/ml au bout de 8 ± 2 minutes après l’administration de 0,3 mg par voie sous-cutanée, soit un pic significativement plus rapide après une injection IM (p<0,05) (24). La sécurité de l’adrénaline IM est 10 fois plus importante que celle de son injection IV en bolus (25). Les effets adverses sérieux de l’adrénaline sont rares chez l’enfant. Il n’existe pas de contre-indication absolue à son utilisation pour le traitement de l‘anaphylaxie chez l’enfant.

→ Cas particulier des nourrissons. Seules deux doses fixes sont disponibles sous la forme d’un dispositif auto-injecteur (Anapen®, Jext®, Epipen®) : 0,15 mg (pour les enfants de 15 à 30 kg) et 0,30 mg (pour les patients de 30 kg et plus) Ce sont des dosages satisfaisants pour la plupart des enfants mais pas pour certains nourrissons (ceux qui pèsent 7,5 kg et moins) chez lesquels cette dose est deux fois trop importante. Il a été suggéré de prélever 1 ml d’une dose pour nourrissons (0,15 mg) avec une seringue (ce qui représente 0,05 mg) mais cette manœuvre se heurte à des difficultés (retard d’injection, dose insuffisante, perte d’adrénaline, risque de dégradation). En fait, la plupart des pédiatres (80 %) recommandent la dose de 0,15 mg chez les nourrissons de 10 kg (5, 26). Les recommandations internationales préconisent la dose de 0,15 mg chez les nourrissons pesant de 7,7 à 25 kg (26). Finalement la décision doit être prise au cas par cas en fonction du rapport bénéfice-risque. Pour la plupart des experts les enfants pesant 25 à 30 kg doivent recevoir 0,30 mg d’adrénaline (1).

→ Conservation. L’adrénaline ne doit pas être conservée dans des conditions excessives de chaleur ou de froid (par exemple voiture ou sac de plage, en cas de forte chaleur). Il faut conserver les stylos auto-injecteurs entre 20 et 25 °C (limites 15 à 30 °C). L’adrénaline peut se dégrader sans décoloration appréciable ou formation d’un précipité. Il faut renouveler ces dispositifs en fonction des dates de péremption. Si, au cours d’un épisode d’anaphylaxie la date de péremption est dépassée, il est préférable d’utiliser cette adrénaline que de ne pas faire d’injection du tout (2).

LES INDICATIONS DE L’ADRÉNALINE

→ La plupart des décès par anaphylaxie surviennent dans la communauté plutôt qu’en milieu hospitalier car de nombreux médecins n’arrivent pas à prendre la décision de prescrire l’adrénaline pour des patients suspects d’anaphylaxies, quelles que soient leurs causes.

→ Les indications de l’injection IM d’adrénaline sont les suivantes :
– patients ayant une AA connue à l’arachide, aux noix d’arbres, lait de vache, fruits de mer, poisson dont les symptômes potentiels sont ceux d’une anaphylaxie sévère, voire fatale ;
– patients qui, ayant présenté des symptômes d’anaphylaxie par AA, ont réagi à des traces d’aliments ;
– patients qui ont une AA associée à un asthme.
Certains experts ont même suggéré de prescrire l’adrénaline à tous les patients ayant une allergie alimentaire IgE-dépendante parce qu’il est impossible de prévoir la survenue de réactions futures ou leur aggravation (27, 28).

→ Cette position est justifiée chez un patient (en particulier un enfant) qui, ayant présenté une urticaire généralisée aiguë après une première piqûre d’hyménoptère, est à nouveau piqué et risque de présenter des symptômes plus sévères que lors de la première piqûre (risque estimé à 5 %) (2).

→ La SFMU (Société française de médecine d’urgence) en partenariat avec la SFA (Société française d’allergologie) et le GFRUP (Groupe francophone de réanimation et d’urgences pédiatriques) ont publié des recommandations qui traduisent en français (31) les « guidelines » publiées par Sicherer et Simons (1). Bien évidemment ce texte ne modifie pas le socle général des recommandations surl’anaphylaxie et son traitement : en France comme ailleurs, l’adrénaline (épinéphrine) est le seul traitement de première ligne de l’anaphylaxie aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. La principale particularité de ce texte est de s’adresser surtout aux urgentistes pour le sensibiliser au diagnostic précoce de l’anaphylaxie. Si le patient ou son entourage disposent d’un stylo auto-injecteur d’adrénaline, le médecin régulateur doit favoriser son utilisation sans attendre l’arrivée des secours. Une trousse d’urgence doit être prescrite contenant au minimum deux stylos auto-injecteurs d’adrénaline (pour deux raisons : risque d’anaphylaxie bi-phasique, sécurité d’avoir deux stylos en cas d’utilisation incorrecte du premier). On insiste sur la nécessité impérieuse d’une injection IM profonde : des stylos injecteurs muni d’une aiguille suffisamment longue permettent de pallier l’inconvénient d’une injection non réellement IM (gros quadriceps, injection à travers le pantalon, en situation d’urgence importante).

CONCLUSION

♦ Il faut faire une injection d’adrénaline devant un symptôme quelconque d’anaphylaxie à début soudain après l’exposition à un allergène connu pour avoir déjà provoqué une anaphylaxie (1-3).
♦ Les médecins ayant plusieurs années d’expérience du diagnostic et du traitement de l’anaphylaxie sont le plus souvent incapables de prévoir, au début d’un épisode, s’il restera modéré ou s’il s’aggravera rapidement en quelques minutes pour mettre la vie en danger. Dans ce cas, même si la prise d’un anti-H1 par voie orale peut diminuer le prurit et l’urticaire en 30 à 40 minutes, des symptômes sévères respiratoires et/ou cardio-vasculaires peuvent apparaître soudainement alors que l’urticaire a disparu (3, 23, 29).
♦ Cette situation anxiogène est difficile à analyser et à gérer par les parents et les gardiens de l’enfant. Le médecin doit donc apprendre au patient et/ou l’entourage la technique d’injection immédiate de l’adrénaline (3, 23).
♦ L’adrénaline doit être prescrite dans le cadre d’un plan écrit et personnalisé qui doit comporter : I) les numéros d'urgence ou ceux permettant d’obtenir une aide ; II) la mise en position latérale de sécurité ; III) l’injection IM d’adrénaline dans la face antérolatérale de la cuisse ; IV) les informations particulières en fonction de la cause de l’anaphylaxie ; V) le rappel que les anti-H1, les corticoïdes et/ou les B2LA ne constituent pas le traitement de première intention de l’anaphylaxie.
♦ Les patients à risque d’anaphylaxie récidivante doivent avoir un moyen d’identification par exemple un bracelet et une carte d’allergique indiquant les facteurs déclenchants de leur anaphylaxie et leurs comorbidités les plus importantes (en particulier l’asthme).
♦ Tout patient doit bénéficier rapidement d’une consultation spécialisée d’allergologie après une anaphylaxie : il existe des liens entre USI et services d’allergologie pour que cette consultation ait lieu rapidement.
♦ Une éducation précise des patients et de leur entourage est indispensable : I) entrainement à l’utilisation des stylos auto-injecteurs ; II) familiarisation avec le dispositif utilisé ; III) rappel des symptômes d’anaphylaxie ; IV) persuasion des patients et de leur famille que l’adrénaline est un traitement sûr et efficace ; V) transfert de responsabilité de l’utilisation de l’adrénaline des adultes aux patients (enfants, pré-adolescents) (30), la responsabilité finale appartenant aux adultes (parents, maîtres d’école, maîtres d’EPS, etc.).