Cet homme, 32 ans, revient pour une lombosciatique aiguë gauche. Celle-ci a débuté il y a 10 jours et les douleurs persistent, intenses, malgré deux traitements par AINS successifs associés à un myorelaxant et à des antalgiques (tramadol/ paracétamol). Il n’a pas de déficit neurologique, le signe de Lasègue est à 45°. Artisan, il veut reprendre son activité professionnelle.
QUAND ENVISAGER UNE INFILTRATION ÉPIDURALE ?
L’indication est précise : lombosciatique unilatérale radiculaire mécanique en l’absence d’efficacité des autres traitements médicaux. L’infiltration ne fait pas partie du traitement de première intention, elle devient légitime en cas d’échec ou d’amélioration insuffisante. On considère habituellement que des douleurs persistant à 15 jours, avec un traitement ayant associé AINS, myorelaxants et antalgiques de niveau 2, justifient une infiltration de corticoïdes. Ce délai peut être réduit en cas de sciatique très algique ce qui est le cas de ce patient.
Le nombre d’infiltrations nécessaire n’est pas parfaitement établi et varie suivant les sujets ; certains ne s’améliorent qu’après la deuxième ou troisième infiltration ; généralement deux infiltrations espacées de 8 à 10 jours suffisent, trois au maximum.
-› Seuls l’acétate de prednisolone (Hydrocortancyl* 2,5%) et le cortivazol (Altim* 3,75 mg/1,5 ml) ont l’AMM dans cette indication.
-› Avant d’adresser ce patient au rhumatologue pour l’infiltration, un bilan est nécessaire :
- Radiographies du rachis lombaire face et profil. En cas de signe déficitaire, un scanner d’emblée est nécessaire.
- Biologie : NFS, VS, Crp, plaquettes, glycémie.
-› Les infiltrations de corticoïdes ne sont pas indiquées dans le traitement des lombalgies sans atteinte radiculaire.
QUELLE EST L’EFFICACITÉ DES INFILTRATIONS ÉPIDURALES ?
Les infiltrations rachidiennes de dérivés glucocorticoïdes sont utilisées depuis plus de 50 ans. La compression mécanique en cas de sciatique ne suffit pas à expliquer la douleur qui est notablement est liée à des facteurs inflammatoires locaux. L’infiltration épidurale permet d'atteindre le lieu du conflit.
-› La voie d’injection par l’inter-épineuse lombaire est la plus fréquemment utilisée mais ce peut être aussi le hiatus sacrococcygien, plus rarement le premier trou sacré.
-› L’infiltration épidurale a de bons résultats sur la douleur qui est améliorée dans 70 % des cas. Cet effet est significatif durant trois à six semaines mais ne se prolonge pas au-delà. Aucune étude n’a montré que les infiltrations épidurales de corticoïdes réduisent le recours à la chirurgie. L’objectif des infiltrations est donc essentiellement antalgique et à court terme. Il faut se souvenir que l’évolution naturelle de la lombosciatique discale est spontanément favorable avec le temps, 95 % de celles-ci évoluant vers la guérison.
-› Pour mémoire, doivent être hospitalisées en urgence, les sciatiques paralysantes, les atteintes de la queue-de-cheval et les sciatiques hyperalgiques.
-› Dans le cas de ce patient, un geste chirurgical sur le disque ne serait envisagé qu’après 2 à 3 mois d’échec des traitements médicaux.
CONTRE INDICATIONS ET COMPLICATIONS
-› Les contre-indications sont : l’infection cutanée, la prise d’anticoagulant ou d’anti-agrégants plaquettaires, un trouble de l’hémostase. Il faut y ajouter le rachis opéré car les remaniements locaux, vasculaires notamment, représentent un risque élevé d’infarctus médullaire et donc de paraplégie.
-› Les complications des infiltrations épidurales sont rares, il s’agit surtout du syndrome post-ponction lombaire qui peut être invalidant, il est lié à une brèche méningée et se manifeste par des céphalées et des nausées, un repos allongé quelques jours suffit le plus souvent. Les complications infectieuses sont exceptionnelles.
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