Observance contraceptive : les pilules sont ex æquo

Le type de pilule influence t-il l’observance contraceptive ? « Niet », conclut l’analyse bibliographique méticuleuse du centre de documentation de l’Unaformec (SFDRMG) , publiée dans un récentson bulletin « Bibliomed » (1). En voici l’argumentation.

Les Françaises utilisent très largement aujourd’hui la contraception par pilule et stérilet. Pourtant, une grossesse sur 3 est toujours qualifiée de non prévue par les femmes elles-mêmes et 30% surviennent sous contraception médicalisée. Il y a donc une différence considérable entre l’efficacité contraceptive théorique (taux d’échec estimé à 0,3/ 100 femmes-années) et son efficacité pratique. L’étude des trajectoires contraceptives des femmes ayant recours à une IVG montre que la moitié d’entre elles avaient changé de contraception dans les 6 mois précédents.

-› Motifs d’arrêts de contraception. Dans une étude prospective américaine en 1998, 16% de celles qui avaient changé de pilule et 32% de celles qui en avaient commencé une l’avaient arrêtée à 6 mois. Majoritairement (46%), les effets secondaires tels que spottings et céphalées motivaient l’arrêt. Plus récemment, une autre étude prospective montrait que les effets secondaires pasaient au second plan des motifs d’interruptions contraceptives au profit les problèmes d’accessibilité et de coûts.

Les dernières données de la cohorte française COCON (Inserm-Ined) montrent que les abandons de pilule sont de 22% à 12 mois et de 48% à 4 ans. Les effets secondaires les plus souvent rapportés sont la prise de poids (25,2%), les douleurs menstruelles (20,7%), les jambes lourdes (20,9%) et les règles abondantes (15,6%).

-› Le type de pilule est-il en cause ? Nous disposons aujourd’hui d’une grande variété de pilules qui diffèrent par leur dosage en estrogènes (de 15 à 50 γ /j), leur progestatif, leur séquences d’administration (mono ou multiphasique) et le nombre de pilules actives par plaquette. Les plus récentes pilules sont plus faiblement dosées en estrogènes (20 et même 15 γ) combinés à des progestatifs dits de 3ème génération (desogestrel et norgestimate) a priori mieux tolérés car moins pourvoyeurs d’effets androgèniques que le levonorgestrel.

-› Cependant, les données de COCON ne montrent aucune différence entre ces différentes formes de pilules, quels que soient les dosages d’estrogènes, le progestatif utilisé ou les séquences d'administration. De même, une revue Cochrane n’a pas montré de différences d'efficacité entre les pilules à faible dosage (< 20γ) et les autres, mais des arrêts plus fréquents les faiblement dosées en début de traitement en raison d’irrégularités menstruelles, aménorrhée, ou au contraire règles prolongées, spottings, etc.

L’équipe INSERM précise que les différences de coûts, notamment du fait du non-remboursement des pilules les plus récentes, amplifie le phénomène d’arrêts intempestifs.L’observance repose plus sur l'efficacité de l’accompagnement et du conseil médical que sur le type de pilule.