Pharmacogénétique et anti-agrégants plaquettaires

Trois études récentes (19, 20, 21) de pharmacogénétique sur les événements cliniques chez des patients traités par clopidogrel pour un syndrome coronarien aigu ont été publiées en décembre 2008 et rapportées par la presse « grand public ».

Ces trois études portent sur des populations différentes de patients coronariens (patients de moins de 45 ans victimes d’un infarctus myocardique, patients tout venant traités pour un infarctus, patients traités par angioplastie +/- stent coronaire dans le cadre d’une étude randomisée contrôlée) et aboutissent à des conclusions discordantes en étudiant le polymorphisme d’un gène codant pour le cytochrome P450, qui module le métabolisme du clopidogrel, qui est une pro-drogue : deux des études trouvent une majoration du risque d’événements cardiovasculaires chez les porteurs d’un ou deux variants alléliques du gène codant le cytochrome P450, alors que la troisième étude n’objective une majoration du risque que chez les patients porteurs de deux variants, alors que les porteurs d’un seul variant allélique auraient un risque moindre que les patients sans variant du gène.

Cette différence entre les résultats est tout sauf anodine, puisque dans un cas les variants d’un ou deux allèles représentent 30 % des patients coronariens, alors que dans l’autre cas, la présence des deux variants n’est observée que chez 3 % des patients. Ces résultats ne permettent donc pas de conclusions définitives d’autant que l’on ne sait pas si la présence de variants est un facteur de risque ou plutôt un marqueur de risque, qu’il n’y a pas de consensus sur le test à utiliser et le seuil pour définir une résistance aux anti-agrégants plaquettaires, que ce soit pour l’aspirine ou les thiénopyridines, et que la stratégie thérapeutique optimale en cas de résistance est imparfaitement précisée (nouvelle dose de charge de clopidogrel, doublement de la dose avec maintien au long cours, remplacement par une autre thinéopyridine).