Le FRAX® est un algorithme qui indique pour un patient donné, homme ou femme, de 40 à 90 ans, la probabilité à 10 ans de survenue d'une fracture ostéoporotique majeure ou d'une fracture de hanche. Le calcul est réalisé en fonction de la présence de facteurs de risque cliniques de déminéralisation osseuse (et de fracture) auxquels on peut inclure la densité osseuse du col fémoral (voir Tableau 1).
Cet outil a été développé à l'Université de Sheffield par John Kanis (1) et son équipe. Pour cela, les auteurs ont utilisé les résultats de 12 méta-analyses concernant 59232 sujets dans le but d'étudier les facteurs de risque prédictifs de fracture et déterminer leur relation avec l'âge, le sexe et la densité osseuse.
Ainsi, pour un individu donné, on peut calculer un pourcentage de risque absolu de fracture à 10 ans pour les fractures majeures (par exemple les fractures vertébrales) et les fractures de hanche. Et contrairement au risque relatif utilisé habituellement dans les études cliniques pour comparer, par exemple, le risque d'un sujet traité par rapport à un sujet sous placebo, le score FRAX® concerne un risque individuel.
Comment calculer le FRAX® ?
L'outil est informatisé et disponible en accès libre sur www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=fr
Les facteurs de risque cliniques peuvent être aisément colligés à l'interrogatoire et entrés dans le logiciel au cours de la consultation. La densité osseuse du col fémoral peut être ajoutée si on en dispose mais le calcul peut aussi être fait sans cette donnée. Ceci souligne la pertinence des facteurs de risque cliniques de fracture, de manière plus ou moins indépendante de la densité osseuse. Tous les cliniciens ont des exemples de patientes fracturées dont la densité osseuse est peu diminuée. L'intérêt du FRAX® est donc d'estimer le risque fracturaire de façon plus globale qu'avec seulement la mesure de la densité osseuse.
Que faire des pourcentages de risque de fracture à 10 ans ?
La décision de traiter ou non dépend naturellement du clinicien. Il existe cependant une courbe d'aide à la décision en fonction su score FRAX® et de l'âge du patient (voir figure 1). On voit sur cette courbe que plus le patient est jeune et plus le pourcentage de risque de fracture nécessaire pour traiter est bas. Il est évident que selon le pays et le système de santé en cause, le seuil décisionnel peut être très différent. Par exemple aux États-Unis, un seuil thérapeutique à 3 % de risque de fracture de hanche sur 10 ans a été retenu. Au Royaume-Uni, le seuil a été fixé à 7.5 % à 50 ans et augmente progressivement avec l'âge pour atteindre 30 % à 80 ans (2).
Quand utiliser le FRAX® ?
L'indication de l'utilisation du FRAX® est présente de façon explicite dans les recos du GRIO de 2012 (3) pour le dépistage et le traitement de l'ostéoporose. Celles-ci actualisent celles de l'ANSM de 2006 (ex-AFSSAPS) et sont disponibles à www.grio.org
En cas de survenue d'une fracture majeure (vertèbre, hanche, humérus, bassin) par fragilité osseuse, le traitement de l'ostéoporose est indiqué d'emblée.
En l'absence de fracture (présence de facteurs de risque et/ou de chutes) ou en présence d'une fracture mineure (poignet), il faut demander une ostéodensitométrie. Si le T-score est inférieur à -3 on traite, si le T-score est supérieur à -3 on calcule le FRAX® et on traite en fonction de la courbe FRAX®/âge (voir figure 2).
Quand ne pas utiliser le FRAX® ?
En cas de fracture ostéoporotique majeure prévalente, il n'y a bien sûr aucune indication à utiliser le FRAX®. Il n'y a pas non plus lieu de l'utiliser chez une patiente ostéoporotique déjà traitée. En cas de risque important de fracture ostéoporotique (corticothérapie importante, densité osseuse très abaissée) le calcul du FRAX® n'est pas nécessaire. Il ne paraît pas souhaitable d'utiliser le FRAX® chez des femmes de moins de 50 ans.
Quelles sont ses limites actuelles ?
Certains éléments ne sont actuellement pas considérés pour le calcul du score FRAX® :
– pas de prise en compte de l'effet site pour l'antécédent personnel de fracture ;
– absence de prise en compte de l'effet temps : une femme qui a fait une fracture récente est plus à risque que celle qui a eu une fracture il y a 10 ans ;
– l'effet dose n'est pas considéré pour des toxiques comme le tabac ou les corticoïdes ;
– Les antécédents de chute ne figurent pas parmi la liste des facteurs de risque.
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