De l’insuffisance cardiaque à la dyslipidémie, la cardiologie connaît actuellement un renouveau thérapeutique qui remet sur le devant de la scène certaines pathologies délaissées comme l’IC à fonction systolique préservée. Une affection plutôt fréquente mais mal connue qui a fait l’objet de plusieurs communications lors du récent congrès de la Société française de cardiologie.
Alors qu’elle concerne environ la moitié des insuffisants cardiaques, l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (ICFSP) (anciennement IC diastolique) est longtemps restée le parent pauvre de la cardiologie. En cause, le manque de traitement, mais aussi la complexité de cette maladie, avec une physiopathologie encore mal connue, une symptomatologie trompeuse, un diagnostic difficile et une population hétérogène qu'on ne peut plus traiter de façon univoque.
Des critères diagnostiques probablement inadéquats
Premier obstacle dans l’abord de l’ICSFP, son diagnostic. Selon les recommandations de 2012 de l’ESC, il se pose « typiquement » devant une dyspnée au repos ou à l’exercice, une fatigue, une intolérance à l’effort, un œdème des chevilles, mais aussi des signes « moins typiques », tels toux nocturnes, sifflements, prise ou perte de poids, confusion, palpitations, syncope... « Des symptômes éminemment trompeurs, y compris en ce qui concerne la dyspnée dont la présence, très fréquente chez le sujet âgé, ne témoigne pas toujours d’une pathologie sous-jacente ou n’en reflète pas forcément la gravité », insiste le Dr Fabrice Bauer (CHU de Rouen).
Les comorbidités sont très fréquentes dans l’ICFSP, et la symptomatologie peut être attribuée à de nombreuses autres causes, comme l’obésité, la dépression, etc. D'autre part, les paramètres diagnostiques sont issus d’études menées chez les patients hospitalisés décompensés et ne sont pas forcément adaptés au diagnostic chez l'insuffisant cardiaque « tout venant » puisque 90 % des patients ont peu de signes congestifs. De plus, on ignore encore beaucoup de choses sur l'insuffisant cardiaque en ambulatoire, qui constitue pourtant la très grande majorité des ICFSP.
Si, aux États-Unis, la première étape diagnostique passe par l’évaluation des pressions de remplissage par cathétérisme cardiaque, les Européens, plutôt que cette technique invasive qui ne permet pas d’éliminer formellement le diagnostic, préfèrent rechercher une élévation du NT-proBNP et du BNP dont les seuils sont cependant à revoir car inadaptés aux personnes âgées. L’échographie est un élément déterminant du diagnostic, mais manque de sensibilité pour évaluer la dysfonction diastolique du VG.
Ces imprécisions ont amené certains à douter de l'existence de l’ICFSP et à ne la considérer que comme un premier stade de l’ICFS altérée. « Il existe une “zone grise” où la FEVG se situe entre 35 et 55 %, potentiellement instable dans le temps, qui concerne un certain pourcentage de patients dont le phénotype est intermédiaire entre l'ICFS altérée et l'ICFSP », remarque le Dr Jean-Michel Tartière (CH de Toulon).
Une population très hétérogène
En réalité, l'ICFSP n’est pas une maladie en soi mais un syndrome avec, à la fois, des anomalies cardiaques, vasculaires, des facteurs de risque CV et des comorbidités multiples. Ce qui a amené, dans une publication de 2014, à la hiérarchiser en divers phénotypes, hypertendus, diabétiques, insuffisants rénaux, coronariens, congestifs, patients atteints de fibrose ou d’HTAP avec IC droite, etc. Par exemple, le phénotype HTAP – elle est présente chez 40 à 75 % des ICFSP – constitue un phénotype particulier avec un sur-risque de mortalité et requiert un traitement spécifique. Autre exemple, l’ischémie cardiaque isole une sous-population avec un plus haut risque cardio-vasculaire et une évolution différente du FEVG. Pour le Dr Marie-France Séronde (CHU de Besançon), « repérer ces phénotypes devrait nous amener à choisir parmi les traitements – IEC/ARAII, anti-aldostérones, LCZ, IPDE5 ou techniques interventionnelles – ceux à proposer à certains groupes de patients et non à la population des IC dans son intégralité ».
Des espoirs de traitement
Jusqu’alors, aucune molécule n’a fait la preuve de son efficacité en terme de réduction de la morbi-mortalité et les dernières recommandations européennes de 2012 limitent le traitement « à la prise en charge des symptômes et des comorbidités ». Mais les choses sont en train de bouger. Dans l’étude TOPCAT, l’association au traitement usuel de la spironolactone n’apportait pas globalement de bénéfice sur le critère primaire, mortalité CV ou hospitalisations, mais une sous-étude a, depuis, montré que si cela est vrai pour la population russe, les patients américains, plus proches par leurs caractéristiques démographiques des Européens en retiraient un bénéfice.
Commercialisée depuis peu, l’association sacubitril/valsartan ou LCZ696 pourrait bien changer la donne. Dans l'étude de phase II PARAMOUNT menée spécifiquement dans l’ICFSP (FEVG ≥ 45 %, stade II-III de la NYHA) ce médicament a permis une réduction significative du NT-proBNP à 4, 12 et 36 semaines et les résultats de l'essai en cours PARAGON-HF sur la morbi-mortalité sont très attendus. Pour le moment, cette molécule est disponible en France depuis le début 2016 avec une AMM pour le traitement de l'insuffisance cardiaque systolique.
Des techniques instrumentales à confirmer
Des alternatives thérapeutiques non médicamenteuses visant à réduire la pression dans l’OG, améliorer le chronotropisme et la désynchronisation pourraient s'adresser à certaines ICFSP, mais leur bénéfice reste à démontrer. « La plus innovante consiste à créer un shunt inter-atrial permanent, limitant ainsi les pressions veineuses pulmonaires. Le matériel peut être implanté par voie percutanée et a montré sa sécurité d’emploi (il n'y a pas en particulier de sur-risque d'AVC) ; on observe à un an, chez les patients restant symptomatiques malgré le traitement, une diminution des réhospitalisations, une amélioration de la classe fonctionnelle, du test de marche des 6 mn et de la qualité de vie », explique le Pr Jean-Noël Trochu (Nantes).
Parmi les autres technologies en cours d'évaluation, on retrouve les assistances circulatoires micro-invasives, le monitorage des pressions de l’OG par un système largué dans la circulation pulmonaire, la resynchronisation atriale. La stimulation du baroréflexe afin d'agir sur le couplage ventriculo-atrial ou la dénervation rénale, un certain temps évalués dans la prise en charge de l'HTA sans résultats probants, font l'objet d'études dans l'ICFSP qui sont toujours en phase de recrutement.
