Comment faire en sorte que les patients puissent accéder aux soins alors que les cabinets sont fermés ? Le système de permanence des soins ambulatoires (PDS-A) est un service départementalisé mis en place pour répondre à cette demande. Il permet de prendre en charge les demandes de soins non programmées le soir, la nuit, les week-ends et les jours fériés. Mais l’accès au médecin de garde nécessite un entretien téléphonique préalable avec un médecin régulateur. Celui-ci se retrouve au centre de cette mission de service publique puisqu’il est chargé d’orienter les patients en fonction de leurs besoins.
Juger l’urgence
L’objectif pour le médecin régulateur est de déterminer les besoins des personnes appelant le 15. Sur la base des éléments que lui fournit le patient ou les proches, ou parfois à l’aide de photos, il est amené à déclencher le plus vite possible la réponse médicale adaptée à la situation. « On fait beaucoup d’orientations et on détermine ce qui peut attendre ou ce qui doit être examiné plus rapidement », précise la Dr Gwendoline Ménager, présidente de l’Association départementale pour l’organisation des soins de la Sarthe (Adops 72). Selon la situation, le médecin régulateur peut alors prodiguer des conseils , orienter la personne vers un médecin de garde ou encore envoyer une ambulance ou un Service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) s’il juge le cas suffisamment grave et urgent. « Dans plus de la moitié des cas, on se contente d’un conseil médical », estime la présidente de l’Adops 72.
Il ne s’agit pas pour autant d’une téléconsultation, « on n’est pas là pour faire du diagnostic au téléphone », prévient la Dr Ménager. La réponse apportée par le médecin régulateur repose ainsi avant tout sur ses capacités d’écoute pour comprendre au mieux les besoins d’un patient qu’il ne connaît pas et n’examine pas. Il importe d’obtenir le plus rapidement possible les informations nécessaires pour prendre une décision pertinente pour le patient et de l’orienter au mieux. « Un appel peut prendre une minute ou bien quinze minutes parce que le cas est complexe », précise la Dr Ménager.
Mission de service public
Même si ce système répond à une mission de service public, la participation des médecins libéraux n’est pas obligatoire. Il repose essentiellement sur la base du volontariat et seuls les médecins installés qui le souhaitent s’inscrivent au tableau de garde pour la régulation. Le forfait de rémunération des gardes dépend de chaque région pouvant aller, selon l’horaire, de 75 € en Bourgogne-Franche-Comté avant minuit jusqu’à 150 € en Auvergne-Rhône-Alpes de minuit à 8 heures. En plus des médecins en activité, on retrouve également « des médecins retraités qui s’inscrivent régulièrement car cela leur permet aussi de continuer à pratiquer sans avoir de cabinet », précise la Dr Ménager. Au-delà du complément financier, la régulation médicale de garde offre une diversité et une complémentarité avec l’activité du cabinet. « On voit d’autres collègues libéraux et urgentistes et d’autres professionnels », témoigne la présidente de l’Adops 72, ce qui permet de multiplier les échanges et de créer de la solidarité avec les autres praticiens du territoire.
Car les médecins régulateurs sont rarement seuls. Il est en effet possible de solliciter d’autres collègues soit au moment de l’appel pour obtenir un avis ou bien a posteriori lors de sessions d’écoutes. Cela permet ainsi à chacun de progresser en continu, entre pair et en se confrontant aux problématiques rencontrées par les autres. « Ça permet à chacun de donner des conseils pour progresser et savoir réagir dans certaines situations complexes ou encore face à un patient ivre ou agressif par exemple », explique Gwendoline Ménager.
Au-delà du complément financier, la régulation médicale de garde offre une diversité et une complémentarité avec l’activité du cabinet
La régulation médicale s’organise aussi en étroite collaboration avec les services d’urgence des territoires concernés. D’ailleurs, les centres d’appels sont souvent dans les locaux des urgences. De plus, les nouveaux régulateurs sont formés conjointement par les médecins hospitaliers et leurs collègues libéraux. Dans la Sarthe, par exemple, cela prend la forme d'un séminaire de régulation organisé par les médecins urgentistes et généralistes suivi de sessions d’observation auprès de régulateurs expérimentés.
Face aux conséquences du vieillissement et des tensions sur la démographie médicale, l’accès aux soins urgents ou non programmés peut s’avérer délicat dans certains territoires même en journée en dehors des horaires du système PDS-A. C’est pourquoi le service d’accès aux soins (SAS) a été lancé fin 2019 dans le cadre du pacte pour la rénovation des urgences et réaffirmé lors du Ségur de la santé. Ce système de régulation en journée relève d’une approche différente de la régulation de nuit. Une activité qui n’apporte pas les mêmes réponses « car il s’agit plutôt de proposer des créneaux de consultations, auprès de médecins volontaires, à des patients qui n’ont pas de médecins traitants ou dont le médecin est injoignable, débordé ou en vacances », observe Gwendoline Ménager.
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