La prescription d’une première contraception doit être réfléchie. Parmi la majorité de jeunes filles sans problème, cette première consultation permet de dépister +++ celles chez qui la contraception est délicate voire difficile !
Les questions à se poser
• Quelle jeune fille est face à moi ?
- Vient-elle de son propre gré ou à l’initiative d’un tiers ? Connaît-elle l’anatomie et la physiologie féminine ? A-t-elle débuté sa vie sexuelle ? Est-elle timide, angoissée ou bien à l’aise ? Comprend-elle les messages prodigués ?
- A-t-elle des facteurs de risque vasculaire (obésité, tabagisme…), une pathologie (dyslipidémie, diabète, HTA, migraines, épilepsie, cancer…), un traitement (inducteur enzymatique, immunosuppresseur…), des antécédents personnels ou familiaux (maladie thromboembolique, cancer hormonodépendant…) qui obligeraient à la prudence, à un bilan préalable, voire contre-indiqueraient la prescription d’hormones ?
Que faire ?
• Garder la mère au début de consultation (si elle est présente) pour préciser les antécédents familiaux, ceux de la jeune fille, ses traitements éventuels.
• Voir ensuite la jeune fille en tête à tête.
- Lui expliquer que l’examen gynécologique n’est pas systématique (sauf problèmes particuliers de règles ou demande d’être rassurée sur son anatomie). Elle sera plus réceptive aux explications.
- Préciser l’âge de la ménarche et les caractéristiques du cycle et des règles.
- Évaluer ses connaissances sur l’anatomie et la physiologie féminine et les affiner à l’aide de schémas. Expliquer la fécondité, les règles, le fonctionnement de la contraception hormonale, montrer des plaquettes de pilules fictives…
- Faire le point sur les vaccins (DTcoq, polio, rubéole, papillomavirus…). Proposer de rattraper si c’est possible la vaccination HPV.
• Éduquer vis-à-vis des IST et l’importance d’associer les préservatifs +++ à la contraception : elle évite la grossesse mais ne protège pas des IST !
- Demander si elle fume. Une contraception estroprogestative (COP) peut être prescrite à condition que le tabac soit le seul facteur de risque cardio-vasculaire. Proposer une aide au sevrage.
• Pratiquer un examen clinique minimal (poids, PA, examen des seins).
• COP : la prescrire habituellement par voie orale en 1re intention ; choisir une COP de 2e génération. Si les œstrogènes sont contre-indiqués, une contraception progestative pure.
- Informer des risques principaux.
- Expliquer les effets secondaires, fréquents au début (1re voire 2e plaquette). Inviter à ne pas arrêter la pilule, mais à appeler ou consulter. S’ils persistent, changer de contraception.
- Prescrire la COP orale en la débutant le 1er jour des règles. Possibilité de la débuter le jour de la consultation (méthode « Quick Start ») : préservatifs impératifs +++ les 7 premiers jours (test de grossesse si doute, effets secondaires plus fréquents).
- Limiter les risques d’oublis : suggérer d’anticiper les changements de plaquette (plaquette d’avance) et d’utiliser une application Smartphone (rappel de contraception) +++, proposer une pilule avec 4 semaines de comprimés (dont une de placebos à avaler ou jeter). Les erreurs de reprise d’une nouvelle plaquette expliquent bien des échecs de COP.
- Éduquer à la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule +++ :
1. prendre le comprimé oublié, puis le suivant à l’heure habituelle.
2. Oubli de moins de 12 heures : pas de risque de grossesse.
3. Oubli de plus de 12 heures : le risque de grossesse impose après l’oubli, au moins 7 jours de comprimés actifs en continu + 7 jours de préservatifs + si rapport sexuel dans les 5 jours avant l’oubli : contraception d’urgence (CU).
- Prescrire en même temps la contraception habituelle et la CU (à avoir dans son sac).
- Éduquer à prendre la CU le plus vite possible +++ si oubli constaté de comprimé > 12 heures et rapport sexuel dans les 5 jours précédant l’oubli.
• Dispositif intra-utérin (DIU) : contre-indication aux hormones, difficulté particulière d’observance d’une contraception hormonale, préférence exprimée... un DIU peut se discuter lors de cette 1re consultation si la jeune fille a déjà eu des rapports sexuels et est en couple stable +++ (une IST sous DIU peut être problématique).
Ce qu'il faut retenir
• Mots-clés consultation : délicatesse, discrétion, confidentialité, douceur, mise en confiance, pédagogie.
• Interrogatoire très rigoureux impératif +++ (il évite nombre d’accidents thromboemboliques).
• Sauf antécédent particulier ou facteurs de risque cardiovasculaire, pas de bilan sanguin nécessaire avant la 1re prescription de COP.
• Examen gynécologique : non systématique si elle n’a jamais eu de rapport sexuel ; se discute si elle a déjà eu des rapports sexuels ET que l’on ne la sent pas réticente.
• Consultation à trois mois pour réévaluer la contraception, avec dosage de la glycémie, du cholestérol et des triglycérides.
• Inviter à appeler ou consulter en cas de problème.
D’après un entretien avec le Dr Brigitte Raccah-Tebeka, Hôpital Robert Debré, Co-auteur avec le Pr Geneviève Plu-Bureau (Hôpital Cochin) de « La contraception en pratique : de la situation clinique à la prescription », sous l’égide du CNGOF, Elsevier-Masson.
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