Comment assurer un partage d'informations ville/hôpital rapide et efficace lorsqu'on soigne des patients complexes, polypathologiques, parfois aussi en situation de précarité sociale et financière (migrants, personnes en rupture de droits, etc) ?
Deux médecins, une infirmière et un représentant des patients ont tenté de répondre à cette problématique, lors d'un colloque de l'association des directeurs d'hôpital (ADH) en partenariat avec le collectif des permanences d'accès aux soins de santé (PASS).
Equipe traitante
Manque d'information, systèmes cloisonnés : en ville, les professionnels se sentent souvent démunis. « Actuellement, il est impossible pour un médecin de prendre en charge seul une situation complexe, explique le Dr Pascal Gendry, président de la Fédération des maisons et pôles de santé (FFPMS). Il faut donc s'organiser pour répondre à ce défi majeur et passer de la notion de médecin traitant à celle d'équipe traitante. »
Outre la lettre de liaison médicale (ville/hôpital), la loi de santé a posé des jalons pour renforcer la structuration des soins primaires. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) doivent permettre aux acteurs libéraux (premier recours, deuxième recours) d'organiser mieux la prise en charge au plus près du domicile, et de s'articuler avec l'hôpital. Mais les choses bougent lentement. Le Dr Gendry appelle ainsi les hospitaliers à prendre contact avec les équipes libérales de soins primaires. « Il y a une méconnaissance forte des deux côtés », résume-t-il.
Emmanuelle Gomez, infirmière libérale spécialisée en puériculture, abonde en ce sens. « Lorsqu'un patient diabétique et insuffisant rénal soigné en ville va à l'hôpital pour une suspicion de cancer, et qu'il rentre chez lui ensuite, je n'ai aucune information de son état, témoigne-t-elle. Une meilleure liaison entre le centre hospitalier et la ville pourrait changer cette situation. »
Qui pilote ?
L'animation de cette coordination ville/hôpital pourrait être transférée dans certains cas à l'infirmière. « Le généraliste n'a plus le temps de bien gérer cette coordination dans le contexte actuel, regrette le Dr Gendry. L'évolution des compétences et de la formation des infirmiers pourrait servir à cela. » Cette coopération est déjà assumée par les infirmiers en Grande-Bretagne, rappelle Emmanuelle Gomez. « Le médecin peut alors se concentrer sur le temps médical et notamment le soin de pathologies aiguës », plaide-t-elle.
Pour les situations les plus complexes et chronophages, des maisons de santé contractualisent déjà avec des médiateurs sociaux. Ces derniers peuvent aider à la prise en charge de patients précaires ou qui n'ont plus de papiers.
L'hôpital cherche aussi à gagner du temps
Au sein même de l'hôpital, les parcours « patient » se structurent. Dans le service de cancérologie où travaille le Dr Pascaline Boudou-Rouquette, oncologue à l'hôpital Cochin (AP-HP), un hôpital de jour a été instauré une fois par semaine. Le patient peut voir plusieurs spécialistes dans la même journée : diabétologue, dermatologue, endocrinologue… « Cela nous permet de prendre des décisions sur le plan oncologique, notamment la mise en place d'une chimiothérapie ou non », indique le Dr Boudou-Rouquette.
Au sein de l'AP-HP, les permanences d'accès aux soins de santé (PASS) permettent une prise en charge médicale et sociale des personnes ayant du mal à accéder aux soins en raison de l’absence de protection sociale, de leurs conditions de vie ou de leurs difficultés financières.
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