L’OBSERVANCE est médiocre en pratique courante, et se situe autour de 50 % pour les pathologies chroniques asymptomatiques (1). Elle a été récemment évaluée à 25 % dans le cadre de l’insuffisance cardiaque (2). Souvent moins bonne que les médecins ne le pensent, elle est significativement corrélée au devenir des patients, comme dans le cas de l’insuffisance coronaire (3).
Effet blouse blanche.
Plutôt que simple exécution des prescriptions du médecin, un phénomène passif, l’observance implique la participation active du patient, mieux reflétée par le terme anglais « adherence », en français « adhésion ».
Certains facteurs d’observance dépendent du médecin lui-même, comme la fréquence des consultations, qui génère une sorte d’effet blouse blanche. Il est également classique d’envisager les facteurs liés à la perception de la maladie, au traitement, efficacité et tolérance en particulier.
Dans le cadre du programme d’études CHARM, relatif au traitement de l’insuffisance cardiaque chronique par le candésartan, les auteurs avaient également prévu d’étudier les effets de l’observance sur les résultats thérapeutiques (4). Celle-ci a été déterminée par le nombre de comprimés effectivement pris comme les investigateurs l’ont constaté lors des visites de suivi. La qualité de l’observance a été prédéfinie par son taux, avec une valeur seuil fixée à 80 %. Elle a été bonne chez 89 % des sujets de l’étude. Chez ces patients, elle a été associée à une diminution de la mortalité et du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Il est à noter qu’une étude récente montre qu’une valeur seuil plus élevée de ce taux, évaluée à 88 %, serait associée à une augmentation significative de la survie sans événement (5).
La maturation décisionnelle en cinq stades.
L’observance chez un insuffisant cardiaque semble dépendre de facteurs identifiés et modifiables, essentiellement la perception de sa nécessité par le malade (6). C’est pourquoi des explications et des négociations sont nécessaires. Conformément au « modèle des stades », séquentiels et dynamiques, élaboré par C. DiClemente et JO Prochaska, le processus de la « maturation décisionnelle » évolue en 5 grands stades évolutifs qui sont associés à des attitudes et comportements différents, et entre lesquels le patient peut osciller (7). Lors des premiers stades, cognitifs, de non motivation puis de réflexion, le médecin doit « prescrire du conflit », c’est-à-dire des informations sur la pathologie et son traitement, pour que le patient « pense différemment ». Il serait nécessaire que les notices des médicaments soient des aides pour le médecin prescripteur, et non un catalogue de tous les effets indésirables possibles et imaginables dont, pour la plupart, il est impossible de savoir s’ils sont vraiment liés à la prise du produit… Plus tard, lors des stades de préparation puis d’action, lorsque le niveau de conflit est suffisant, le médecin doit « prescrire de l’action »…
Références
(1) Haynes RB, et al. Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. JAMA 2002 ; 288 (22) : 2880-3.
(2) Muzzarelli S, et coll. Adherence to the medical regime in patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2010 ; 12 (4) : 389-96.
(3) Danchin N, et coll. Impact de l’adhérence aux traitements médicamenteux sur le pronostic des patients coronariens. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2008 ; 57 Suppl 1 : 24-7.
(4) Granger BB, et coll. Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM program: double-blind, randomised, controlled clinical trial. Lancet 2005 ; 366 : 2005-11.
(5) Wu JR, et coll. Defining an evidence-based cutpoint for medication adherence in heart failure. Am Heart J 2009 ; 157 (2) : 285-91.
(6) Wu JR, et coll. Predictors of medication adherence using a multidimensional adherence model in patients with heart failure. J Card Fail 2008 ; 14 (7) : 603-14.
(7) Prochaska JO, et coll. In search of how people change : applications to addictive behaviors. Am Psychol 1992 ; 47 : 1102-14.
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