Dominique a exercé pendant 25 ans la médecine générale en libéral dans les Bouches-du-Rhône. Puis un jour, son associé a précipité son départ en retraite. « À deux, on était déjà au bord de la rupture, et on n’a pas trouvé de successeur », se souvient-elle. « Je ne pouvais pas continuer seule avec les deux patientèles ». Arriva ce qui devait arriver : la praticienne surmenée voit passer une annonce proposant un poste dans le centre de santé créé en 2018 par le conseil départemental de Saône-et-Loire (voir interview). Elle postule, et depuis le mois de janvier, elle est une salariée épanouie.
« C’est tellement agréable d’être libérée de toutes les contraintes de gestion du cabinet », se réjouit-elle. Et il semblerait qu’elle ne soit pas la seule à penser de la sorte. Dernière en date, la ville de Tulle en Corrèze proposant actuellement trois postes de généralistes salariés. D’après les chiffres transmis au « Quotidien » par le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom), le nombre de médecins ayant au moins une partie de leur activité en centre de santé a presque doublé entre 2010 et 2018, passant de 2 546 à 4 491 (voir graphique). La Fédération nationale des centres de santé (FNCS) donne des ordres de grandeur encore plus importants : d’après les derniers chiffres de son « Observatoire des centres de santé », 5 671 médecins exerçaient en 2018 dans des centres polyvalents.
Des chiffres qu’il convient de nuancer. Tout d’abord, rappelons qu’en 2018, le Cnom recensait en 83 899 médecins en activité libérale exclusive. Les libéraux restent donc 20 fois plus nombreux que les salariés des centres de santé, dont une partie est de plus en exercice mixte. D’autre part, les données concernant les modes d’exercice sont à prendre avec des pincettes. « Qu’il s’agisse des chiffres de l’Ordre ou de l’Assurance maladie, les bases de données en la matière sont assez mal mises à jour », constate l’économiste Julien Mousques, directeur de recherche à l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES) qui parle d’expérience : ses thèmes de recherche portent notamment sur la démographie des professionnels de santé et leurs modes de rémunération.
Un vent de salariat
Reste que l’exercice salarié est en vogue, au moins dans les discours syndicaux. « Il y a indiscutablement un développement de la médecine salariée, notamment chez les généralistes », note, un brin réticent, le Dr Jean-Paul Ortiz, président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF). « Il y a une aspiration très forte des jeunes à aller vers le salariat », souligne, beaucoup moins critique, le Dr Yannick Schmitt, président du Regroupement autonome de généralistes jeunes installés et remplaçants (Reagjir). Et le syndicaliste d’énumérer les avantages de l’exercice en centre de santé : « volumes horaires normaux, travail en équipe, possibilité de prendre son temps avec les patients… » Pour lui, le développement du salariat n’est « ni une bonne, ni une mauvaise nouvelle : pour nous, ce qui importe ce n’est pas de savoir si on est salarié ou libéral, mais de savoir si on peut travailler correctement », explique-t-il.
La médecine salariée, au même titre que l’exercice en maison de santé, correspondrait donc à ce que Yannick Schmitt appelle une « aspiration générationnelle » des médecins pour le travail en équipe. Un constat que partage le Dr Eric May, président de l’Union syndicale des médecins de centres de santé (USMCS). Quand on lui demande si le salariat va selon lui devenir le mode d’exercice dominant pour les soins de premier recours, sa réponse est sans ambiguïté. « Bien sûr que oui », assène-t-il. « Et je ne dis pas cela par provocation, c’est un simple constat. » Et n’allez pas lui parler de la culture libérale, ancrée dans les mentalités des médecins et des patients. « Nous connaissons cette résistance », répond-il. « Mais si le modèle libéral a pu répondre à certains besoins à une certaine époque, ce n’est plus le cas depuis la fin du XXe siècle. »
Alors, qui pour répondre aux besoins du XXIe siècle ? Les centres de santé, bien sûr, répond Hélène Colombani, présidente de la FNCS. « Si l’on veut permettre un véritable virage ambulatoire tout en assurant une équité territoriale, il faut que le secteur ambulatoire soit un minimum structuré », explique-t-elle. Or les centres de santé sont à même d’offrir cette structuration. « On peut par exemple imaginer un système où des centres de santé de grande dimension mailleraient le territoire avec des antennes sur de plus petits sites, en utilisant la télémédecine », rêve-t-elle. Alors, se dirige-t-on vraiment vers un futur où le salariat sera le mode d’exercice dominant dans le secteur ambulatoire ? On pourrait le croire en entendant la réponse de Jean-Paul Ortiz à cette question. Loin de se récrier, le patron du principal syndicat de libéraux se borne en effet à avertir les pouvoirs publics. « Je pense que le politique doit prendre ses responsabilités », philosophe le néphrologue catalan. « Si la médecine salariée gagne, cela va coûter collectivement beaucoup plus cher, et le service rendu ne sera probablement pas au même niveau. »
En route vers la mixité
Reste qu’en acceptant d’évoquer la possibilité d’un monde tout-salarié, le président de la CSMF joue probablement à se faire peur. Car les efforts du gouvernement vont plutôt dans le sens d’un soutien aux cabinets de ville : création de 4 000 postes d’assistants médicaux, soutien aux maisons et pôles de santé, financement de Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) conçues pour respecter les spécificités du monde libéral… Par comparaison, le soutien des pouvoirs publics aux centres de santé reste tout relatif. Un « état des lieux des centres de santé » de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) du ministère de la Santé faisait ainsi apparaître une baisse de 30 % des aides apportées par les Agences régionales de santé (ARS) à ces structures entre 2016 et 2017.
Il semble donc qu’on se dirige, dans le meilleur (le pire ?) des cas, vers un secteur ambulatoire dans lequel les centres de santé seront mieux représentés. Ce qui serait d’ailleurs plus conforme à ce que l’on trouve à l’étranger. « En France, en libéral, le paiement à l’acte constitue aujourd’hui 88 % des revenus des médecins », constate l’économiste Julien Mousques. « Or dans la plupart des autres pays, on ne trouve pas de mode de rémunération hégémonique, et la norme est plutôt la mixité. » Vue sous l’angle international, la vogue des centres de santé pourrait donc n’être qu’une forme de normalisation de la situation française…
