Recourir à la coronarographie en cas d’insuffisance rénale ?

L’étude ISCHEMIA-CKD (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches- Chronic Kydney Disease) a été conduite en parallèle à l’étude ISCHEMIA. Elle devait inclure des patients selon les mêmes critères (ischémie myocardique modérée à sévère et FEVG > 35 %), mais ayant tous une insuffisance rénale évoluée. Celle-ci étant définie soit par un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 30 ml/min/1,73 m², soit par une dialyse rénale en cours. Dans cet essai, les patients n’avaient pas de coroscanner initial afin de ne pas risquer une aggravation de l’insuffisance rénale par l’injection de produits de contraste iodés. Quant au critère primaire, il comprenait les décès et les infarctus du myocarde. Parmi les 777 patients inclus, âgés en moyenne de 63 ans, 69 % étaient des hommes, et 53 % dialysés. Au terme d’un suivi moyen de 2,3 ans, le taux d’événements du critère primaire a été de 36,4 % dans le groupe contrôle et de 36,7 % dans le groupe intervention, sans différence significative entre les groupes (HR ajusté : 1,01 ; IC95% : 0,79-1,01). Par contre, un plus grand nombre d’AVC était observé dans le groupe intervention (HR ajusté : 3,76 ; IC95 % : 1,52-9,32 ; p = 0,004). Chez les patients non dialysés à l’inclusion, plus de décès et de nouvelles hémodialyses ont été rapportés (HR ajusté : 1,48 ; IC95 % : 1,04-2,11 ; p = 0,02). Dans le groupe intervention, l’analyse en sous-groupes a montré un effet favorable chez les patients ayant une ischémie myocardique sévère par rapport aux patients avec ischémie modéré.

Ainsi, chez des patients stables sur le plan clinique, ayant une ischémie myocardique documentée (au moins modérée) et une insuffisance rénale évoluée, une stratégie reposant sur une coronarographie précoce, accompagnée si possible d’une revascularisation coronaire (en sus d’une stratégie médicale), ne réduit pas le risque d’événements cardiovasculaires majeurs par rapport
à une stratégie médicale initiale
exclusive.

Dans cette étude négative, le bénéfice observé chez les patients ayant une ischémie myocardique sévère peut résulter d’un effet hasard. Il peut-être dû à l’analyse de multiples sous-groupes, et n’est qu’une hypothèse dont la valeur doit être évaluée
prospectivement.

Sripal Bangalore,présentation orale du 16 novembre 2019