Inciter les généralistes à travailler plus longtemps, le Hcaam s’explique

« Pour franchir le cap des dix prochaines années, en attendant que l’augmentation des capacités de formation produise ses effets, il faut maintenir les médecins en activité le plus possible. En particulier dans les zones en difficulté, maintenir les médecins en activité au-delà de 65 ans est un enjeu majeur, compte tenu de l’effectif qu’ils représentent aujourd’hui », écrit le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (Hcaam) dans un rapport publié ce 7 septembre et intitulé « Organisation des soins de proximité : garantir l’accès de tous à des soins de qualité ». Une mesure envisagée à condition de « créer des conditions favorables au maintien en activité, ainsi qu’au cumul emploi retraite ».

S'inspirer des mesures de l'été 2022 et de la crise Covid

« Il faudrait leur permettre d’exercer à temps partiel, en salariat s'ils le souhaitent, mettre à disposition des locaux… Il faut créer un cadre de pratiques qui correspond à leurs attentes et prévoir un volet d’incitations financières qui pourrait être exceptionnel et temporaire pour permettre de passer les prochaines années », indique Nathalie Fourcade, secrétaire générale du Hcaam.

Sur l’application, le Hcaam ne détaille pas, mais Nathalie Fourcade cite notamment l’exemple de la mission flash de Braun cet été, qui mentionnait alors celui de la crise sanitaire du Covid. Une mesure portait en effet sur le relèvement du plafond des cotisations (sans assujettissement Carmf ni Urssaf) pour faciliter l’exercice libéral. Au 1er janvier 2022, la Carmf recensait 124 915 cotisants, 83 681 retraités (y compris en cumuls) et 12 467 personnes en cumul retraite/activité libérale.

Le rapport porte également sur l’installation des jeunes médecins. Là, il écarte les obligations mais propose de miser sur « des conditions d’exercice qui préparent le relais par les jeunes professionnels, le lien avec l’université, la possibilité d’être terrain de stage, d’accueillir des étudiants et des internes ».

Nathalie Fourcade explicite : « Il faut former mieux et plus de jeunes en ambulatoire, en particulier en dehors des grandes villes et dans les zones plus reculées ou défavorisées. Il faut également créer des conditions d’exercice attractives qui répondent à leurs attentes, en particulier des modalités d'exercice collectif ».

Renforcer l'existant en facilitant l'administratif ?

La majeure partie des mesures du Hcaam font écho à de nombreuses propositions mais aussi solutions mises en place ces derniers mois ou années. Face à une « situation angoissante pour la population (qui) s’est aggravée récemment mais (qui) n’est pas nouvelle », garder le cap et accélérer sur certaines mesures semble donc être la réponse du Hcaam. L’instance appelle en effet à renforcer des dispositifs déjà en place, notamment autour de l’exercice coordonné et des délégations de tâches. Une série de propositions qui se déclinent en deux temps : la réponse à l’urgence de la situation actuelle et l’implémentation de solutions sur le moyen-long terme. Et le médecin généraliste est concerné par une large partie de ces mesures.

Prévu suite au rapport de 2018 sur la stratégie de transformation du système de santé, ce nouveau document a été réalisé avec l’ambition de « partir des initiatives des professionnels et des pratiques » avec « un axe fort » autour des « services que l’on doit être en mesure de rendre à la population dans les territoires », indique Nathalie Fourcade. Elle souligne par ailleurs que ce rapport a obtenu un consensus de membres de l’instance « qui représentent l’ensemble du système de santé : partenaires sociaux, élus, professionnels et établissements de santé, caisses, usagers, administration… »

Pour répondre à l’urgence, le Hcaam estime qu’« il faut optimiser le temps médical et tirer le meilleur parti des compétences de chaque professionnel en améliorant l’organisation du travail ». Si l’objectif ne semble pas nouveau, Nathalie Fourcade souligne que « beaucoup de choses ont évolué mais ne sont pas diffusées de façon suffisamment large. Ça reste lourd de créer une CPTS, une maison de santé pluriprofessionnelle, d’embaucher un salarié… »

Les effets de ces évolutions sont pourtant jugés « d’une ampleur insuffisante pour que leur effet de transformation se fasse sentir à l’échelle du système ». Néanmoins l’instance ne les remet pas en cause. Et a ainsi voulu identifier les freins et voir « comment essayer de les lever pour que ça diffuse de manière plus large et comment l’État, les ARS, l’Assurance maladie, les collectivités territoriales peuvent accompagner les professionnels et les aider », confie Nathalie Fourcade. Le rapport cite également les Escap (équipes de soins coordonnées autour du patient) qui attendent toujours le top départ de l’Assurance maladie.

Travailler au niveau départemental

Du côté des territoires, le Hcaam préconise de travailler au niveau départemental « pour construire des solutions dans un cadre territorial suffisamment large ». Cette « table de concertation départementale » devra « définir, sur la base d’un diagnostic territorial, un plan d’action à court terme, dans le cadre des orientations et des outils définis notamment par les conventions nationales entre l’Assurance Maladie et les organisations syndicales ». Une proposition qui va dans le sens de la volonté gouvernementale de travailler avec les collectivités locales, comme l’indiquait la ministre déléguée Agnès Firmin Le Bodo au Généraliste.

Le Hcaam propose également de s’appuyer sur une « solidarité territoriale ». « La solidarité entre territoires, dont on trouve de nombreux exemples spontanés, doit être organisée à plus large échelle. (…) Il pourrait s’agir de donner une partie de son temps, quand on exerce dans une zone qui n’est pas déficitaire, pour garantir le service dans les territoires insuffisamment couverts. Ce pourrait être en début de carrière ou au cours de l’exercice, à temps plein pendant une courte période ou à temps partiel sur une période plus longue, et les modalités pratiques seraient bien sûr à définir. »

Difficile à imaginer quand la majeure partie du territoire est concernée par les zones sous-dotées. « Les zones sous-dotées en médecins généralistes s’étendent mais il reste des disparités assez importantes. Nous avons des exemples de solidarité entre territoires, y compris entre territoires qui sont tous les deux en difficulté », note Nathalie Fourcade.

Dans un communiqué sur la remise du rapport, la ministre Agnès Firmin Le Bodo a par ailleurs déclaré : « Ce rapport s’intègre parfaitement dans la "conférence des parties prenantes". Nul doute que ses propositions vont nous permettre de répondre aux problématiques de santé à court et moyen termes. Les défis seront nombreux mais ensemble, nous arriverons à les relever ».