En 2019, des recommandations européennes ont placé en première ligne du traitement des mélanomes métastatiques les inhibiteurs du point de contrôle, anti-PD1, anti-CTLA 4 ou leur association, qui ont permis d’atteindre des survies très prolongées, de 52 % à cinq ans sous nivolumab + ipilimumab, 44 % sous nivolumab (différence non significative) et 26 % sous ipilimumab. En cas de progression sous anti-PD1, l’association à l’anti-CTLA 4 donne de meilleurs résultats que l’anti-CTLA 4 seul.
Pour améliorer la tolérance, des études sont en cours sur la possibilité de réduire le nombre de cures, l’efficacité et les effets secondaires du nivolumab et de l’ipilimumab étant déterminés par les deux premières cures. On sait en effet que si on n’a pas obtenu de réponse tumorale à six semaines, l’effet de l’immunothérapie n’augmente pas avec le nombre de cures.
Dans le cas particulier des mélanomes avec mutation Braf-V600E ou V600F, on peut proposer en première ligne les inhibiteurs Braf + MEK. « Le succès prolongé des immunothérapies n’est possible que lorsque la réponse est complète et si elle est précoce », insiste le Pr Philippe Saiag (hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt). Pour favoriser la réponse complète chez les mutés Braf, des essais ont été menés sur des traitements combinés ou séquentiels avec les anti-Braf/MEK et l’immunothérapie, avec des résultats encore décevants, mais il faudra vraisemblablement mieux sélectionner les patients.
En situation adjuvante, trois résultats importants sont parus en 2020, montrant l’amélioration de la survie à 5 ans sous anti-Braf/MEK vs. placebo, du nivolumab vs. ipilimumab et du pembrolizumab vs. placebo. Il est confirmé que la protection contre la récidive persiste au long cours après arrêt du traitement. « Pour les anti-CTLA 4, il est maintenant prouvé que plus on les introduit précocement, plus le bénéfice est important ; c’est probable pour les anti-Braf-MEK et encore incertain pour les anti-PD1 » remarque le Pr Jean-Jacques Grob (hôpital de la Timone, Marseille). Il reste encore à déterminer sur quels critères fonder la décision d’instaurer un adjuvant. Ils sont très efficaces, au moins à moyen terme, mais ils influencent les choix thérapeutiques en cas d’échec. Il faut les envisager dès les stades II mais on manque encore de biomarqueurs pronostiques pour orienter les choix thérapeutiques.
L’immunothérapie semble aussi très efficace en néoadjuvant, surtout en ce qui concerne nivolumab et ipilimumab, mais on manque encore de grands essais et sa place reste à définir.
Exergue : Si on n’a pas obtenu de réponse tumorale à six semaines, l’effet de l’immunothérapie n’augmente pas avec le nombre de cures
Session FMC 19 « Mélanome : le point après 9 ans de progrès fulgurants »
Article précédent
La liste de médicaments potentiellement responsables de toxidermies ne cesse d'évoluer
Article suivant
Les liaisons incertaines du Covid et de la peau
Le gel hydroalcoolique moins irritant que le savon
Des huiles pas si essentielles
Une démarche étiologique dans le syndrome de Raynaud
Les SMS du congrès SFDermato 2021
Ça gratte docteur…
La liste de médicaments potentiellement responsables de toxidermies ne cesse d'évoluer
Neuf ans de progrès fulgurants dans le mélanome
Les liaisons incertaines du Covid et de la peau
Des AMM complexes dans le psoriasis de l’enfant
Une efficacité maintenue du dupilumab dans la DA
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024