Un meilleur pronostic avec le TAVI

L'apport du remplacement valvulaire aortique par voie percutanée (TAVI) chez des patients ayant un rétrécissement valvulaire aortique (RAo) significatif (car serré et/ou symptomatique) a été chronologiquement évalué chez des patients à risque chirurgical décroissant. Le risque chirurgical est apprécié par divers scores, comme le STS quantifiant le risque absolu de décès à 30 jours après la chirurgie. Les études disponibles ont montré que chez les patients inopérables (jugés à trop haut risque chirurgical), le TAVI prolonge significativement la survie par rapport à la prise en charge médicale seule, et que chez les patients à risque chirurgical élevé, il n'est pas inférieur à la chirurgie en matière de mortalité totale à 5 ans. 

Patients à bas risque chirurgical 

Chez des patients ayant un RAo significatif et à bas risque chirurgical (évalué par un score STS inférieur à 4), l'essai contrôlé PARTNER III, conduit en ouvert, a évalué à un an la non-infériorité d'un TAVI (avec une valve SAPIEN 3) par rapport à un remplacement valvulaire par chirurgie (avec une bioprothèse), en matière de sécurité et d'efficacité. Le protocole a prévu un suivi à un et six mois, puis une fois par an jusqu'à une durée totale de 10 ans.

Les investigateurs ont randomisé 1000 patients âgés en moyenne de 73 ans, dont 70 % d'hommes et 28 % ayant une maladie coronaire. En moyenne à l'inclusion, le score STS était à 1,9.

À un an, l'incidence des événements du critère primaire (mortalité totale, AVC et réhospitalisations pour une cause cardiovasculaire) a été de 8,5 % dans le groupe TAVI et de 15,1 % dans le groupe chirurgie validant la non-infériorité et même la supériorité (HR : 0,54  ; valeur de p pour la supériorité : 0,001).

Selon le protocole, la supériorité en analyse hiérarchisée préspécifiée a été validée pour le TAVI par rapport à la chirurgie sur six critères consécutifs : apparition d'une fibrillation atriale à 30 jours (réduction de 90 %), durée de l'hospitalisation initiale (inférieure de 4 jours), ensemble des décès toutes causes, de tous les AVC et des réhospitalisations à un an (réduction de 46 %), ensemble des décès et des modifications favorables du questionnaire de qualité de vie, ensemble des décès et des AVC à 30 jours (réduction de 70 %), et enfin, tous les AVC à 30 jours (réduction de 75 %).

A un an, aucune différence significative n'a été observée entre les groupes concernant la mortalité totale (HR : 0,41 |IC 95 % : 0,14-1,17] ; p = 0,09), mais il a été constaté avec le TAVI une diminution significative des AVC (HR : 0,38  ; p = 0,04), des réhospitalisations (HR : 0,65  ; p = 0,046) et des événements hémorragiques majeurs (p < 0,001). Aucune différence à un an n'a été rapportée dans l'incidence d'implantation de nouveaux stimulateurs cardiaques (7,3 % dans le groupe TAVI et 5,4 % dans le groupe chirurgie ; p = 0,21).

Vers une utilisation en première intention en cas de bas risque chirurgical

En démontrant que le TAVI apporte un bénéfice clinique global supérieur à la chirurgie chez des patients ayant un RAo et à bas risque chirurgical, cette étude constitue une avancée majeure dans la prise en charge du RAo au stade chirurgical.

Dès lors, du fait de l'ampleur et de l'importance des résultats obtenus sur des critères cliniques pertinents, le TAVI devrait devenir une option de choix dans cette situation clinique.

Devant un tel résultat, la question des limites du TAVI liées à la durabilité de la valve paraît secondaire, d'autant plus qu'avec le recul actuel, il a été montré que la durabilité des TAVI semble équivalente à celle des bioprothèses.

Mack MJ, Leon MB, Thourani VH et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. New England Journal of Medicine, le 17 mars 2019. DOI : 10.1056/NEJMoa1814052